来源：医脉通

本篇文章转自医脉通对施焕中教授的专访，施焕医院呼吸与危重症医学科主任。前段时间本频道曾发了一篇施焕中教授写的“从Light标准谈呼吸医学临床研究”，小编有幸现场听施教授现场讲过此内容，非常敬佩施教授治学严谨，对科研实事求是的态度，受益匪浅，施教授主张科研就应该由临床医生来做，个人深表赞同。以下是施教授对“胸腔积液的规范诊治和研究进展”详细阐述，希望对大家有所帮助。

记者：您能为我们介绍一下目前胸腔积液的规范化诊治情况吗？

施焕中教授：胸腔积液是呼吸科常见疾病。我的专业是呼吸内科，亚专业是胸膜疾病，胸膜疾病中最常见的是胸腔积液。

医院过去三年来胸腔积液的发病原因，最常见的胸腔积液的病因是感染，比如说肺炎旁胸腔积液和脓胸；其次常见的是恶性胸腔积液，其发病率较高，几乎所有的恶性肿瘤发展到后期都有可能出现恶性胸腔积液，一旦出现恶性胸腔积液就意味着肿瘤病人进入到晚期，对此目前尚无有效治疗方法，总的来说其中位生存时间，可以理解为平均生存时间仅5~7个月，而在这5~7个月的时间内，我们能为病人做的主要是缓解症状和提高病人的生活质量。

当然这也不是绝对的，需注意几个问题，第一是肿瘤病人出现胸腔积液不一定是恶性胸腔积液，可能是肿瘤旁胸腔积液或肿瘤压迫导致的。这一部分病人可行手术治疗，因为肿瘤病人只有手术切除后才有机会治愈（指的是实体肿瘤而非血液肿瘤）。第二，产生胸腔积液的原因有多种，有些胸腔积液存活时间较长，与原发肿瘤的部位有关。有些预后比较好的，比如乳腺癌，大约15%的乳腺癌可出现恶性胸腔积液，此时针对乳腺癌本身的治疗对恶性胸腔积液有益，比如化疗。其它如淋巴瘤、卵巢癌等是相对存活时间较长。

目前国内关于恶性胸腔积液的治疗不是很规范，关于规范治疗我国今年已在3月份发表了《恶性胸腔积液诊断与治疗的专家共识》，建议全国的同行在诊断和处理恶性胸腔积液时可以参照此专家共识，这是目前的规范治疗，主要是达到规范的目的。因为很多病人特别是恶性肿瘤晚期病人，在国内存在有病乱投医的情况，特别是一些不规范的江湖医生说能包治百病包括恶性肿瘤，这种带有欺骗性质的广告较多，但从病人家属的角度出发最后想死马当活马医，即使浪费钱，也在所不惜，这种情况很多见。我们希望恶性肿瘤能有其诊治规律，虽然目前没有很好的治疗方法，但我们能够做到让病人减轻痛苦、提高生活质量，不希望病人在临死之前花费大量的钱财，最后人财两空。

在我国，结核性胸膜炎是诱发胸腔积液的第三大原因。我国是一个结核高负担国家，结核病的发病率印度居全球第一、中国居第二位，虽然可能与人口巨大有关，但结核性胸膜炎在国内仍是很常见的疾病。但目前国内外都没有规范的诊治指南，不同的人有不同的经验。但最根本的治疗是抗结核药物治疗，其他治疗方法，如是否使用激素，总的来说可作为探讨使用。

一些结核性胸膜炎的治疗不是很规范，一般规范治疗两周即可改善症状。经过胸腔抽液一个月左右，病人基本不会有症状，但抗结核治疗至少要六个月，有些病人好转后自行停药，很快又复发。结核性胸膜炎对年轻人的影响很大，一侧胸廓塌陷就会影响胸部外观甚至肺功能受损，如果一些基层医生对此病认识不足，特别是中医医生，会用中医中药治疗，而中医是不能治愈结核病的，卫计委早期即有一个标准的治疗方案，医院仍存在不规范治疗的问题。

记者：正如您说的结核性胸膜炎，它的规范治疗要从治结核病开始。您能介绍一下结核性胸膜炎的规范治疗吗？

施焕中教授：治疗结核性胸膜炎最根本、核心的问题是，要在医生指导下早期、联合、规律、足量、全程抗结核治疗。

药不吃肯定不行，吃了量不够也不行，药量够疗程不足不行，疗程时间一样但治疗不规则，比如说想到就吃、想不到就不吃都不行，这是指规范治疗。

另外规范的意思就是不使用不应该使用的药物，至于说西医为主中医为辅，可以明确的是中医是不能治愈结核病的。至于病人出现一些症状，比如盗汗或是机能减退，用中医来调理一下是否可行，即使行也不能替代抗结核治疗的基本要求，这是结核性胸膜炎也是包括其他所有器官结核，如肺结核、膀胱结核、肾结核、淋巴结结核等都必须遵循的基本原则。

现在胸膜疾病越来越常见，已经有了很好的诊断手段。医院病区分为多个专业组，如呼吸危重症、肺血管疾病、介入和间质疾病等都是我们呼吸与危重症医学科的一些特色，在国内也有相当影响。另外就是胸膜疾病，大多病人（93%）医院就诊都能得到明确诊断，不能明确诊断时可能是由多种原因或者疾病发生不典型或者是疾病本身就是一种少见的疾病，经过随访后，一般都会给病人一个比较满意的答复或意见。

所以我认为胸膜疾病虽然常见，但大多数情况下只要诊断及时，并根据各自病因给予相应的治疗，除恶性胸腔积液外，很多病人的转归都相当不错。

记者：胸膜疾病的诊断和治疗主要的难点是在哪里？

施焕中教授：胸膜疾病的诊断我认为现在不是太难了，因为有很多病人可以通过临床检测诊断出来，比如说脓胸，直接抽出脓，都是临床医生容易诊断的疾病。

有些通过多次胸穿甚至活检不能明确诊断的患者，我们就动员病人进行内科胸腔镜检查。内科胸腔镜检查在我们科其实跟世界各地一样包括国外着名的实验室，93%~95%的胸膜疾病能够得到确诊，剩下的5%~7%属于比较疑难的病例，这些病例在以后的随访中大都能得到确诊。

但任何疾病都有疑难病例，这时候还是建议病人到医院医院做专科检查。一般来说，胸腔镜都能够解决诊断问题。比如结核性胸膜炎，在没有应用胸腔镜检查前，大多数病人都是临床诊断，所谓临床诊断就是医生根据病人的症状和体征以及一些常规的实验室检查，判断这个病人是否是结核性胸膜炎，但是要真正确诊必须在胸腔局部找到结核杆菌或者结核杆菌感染所导致的病理改变，才能够确诊。以前基本上做不到，我们科室从年开始引入胸腔镜后，一旦接受胸腔镜检查结核胸膜炎确诊率几乎%,但恶性胸水的阳性率还没那么高，可能有些患者的恶性细胞胸膜浸润太少，不一定能够找到。

记者：胸腔积液现在的研究热点有哪些？

施焕中教授：尽管胸腔积液的发病率很高，但胸腔积液在国内外都不是热点。从现实生活来说，其诊断和治疗都不十分困难，只要有胸腔镜检查，93%都能得到确诊，高于其它疾病的确诊率。

恶性胸腔积液由于是晚期恶性肿瘤产生的，基本没有治疗手段。前两年我去参加美国胸腔协会的年会，有各种疾病专场，多年没有胸膜疾病专场。今年的欧洲年会也仅有一个壁报，也没有专场。原因是现在医学的发展还是靠很多医疗器械和药厂的推动，比如COPD和哮喘，有很多厂家有利润就会触动学术交流，有很多经费来支持。其次，作为另一大类的结核性胸膜炎，只要使用抗结核药后，不用给其他任何措施也可治愈，很多呼吸科医生认为胸膜疾病没有研究的空间。我们科是全国唯一一个从事胸膜疾病基础研究的一个专科和医学研究中心。

记者：那您目前开展了哪些研究？有没有获得一些进展，能否介绍一下。

施焕中教授：我们开展了一些发病机制的基础研究和一些诊断方面的研究，治疗比较难。治疗研究我们有意要做这方面的工作。因为临床研究最靠得住的就是临床对照试验，临床对照试验在中国危机重重，就好像医患关系，病人不相信医生，医生要做对照试验在中国举步维艰，而且做出来的证据级别毕竟也不是很大，所以中国的医学只能跟着国外的步伐。

记者：关于胸腔积液的其他研究进展，您可以再介绍一下吗？

施焕中教授：对于结核性胸膜炎，我们在机制方面做了一定的工作，以前认为结核性胸膜炎和结核性胸腔积液基本上是相似的但是不完全一致，在实际工作中，大多数情况下可以互化。

结核性胸腔积液的发生机制，所谓结核性胸腔积液，就在胸腔里面有大量液体存在，这些液体怎么来？原来认为是由高敏反应导致，现在我们研究发现绝大多数结核性胸膜炎胸膜表面都有一些结核结节，所以基本认为以前的观点不完全正确，至少是不全面的。现在认为结核性胸膜炎是结核感染胸膜直接导致血管通透性增加，这个是最新的研究结论。

另外一个是恶性胸腔积液，原来都认为其产生机制首先是肿瘤侵犯或者是压迫胸膜尤其是壁层胸膜下的淋巴管系统导致淋巴回流障碍，第二个机制是肿瘤侵犯胸膜导致微血管渗透性增加等，还有其他方面的原因。现在我们发现肿瘤细胞与免疫细胞之间的相互作用也是胸腔积液发生的重要机制，这也是我们科对这个研究的贡献，这也是创新性的研究。

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