李成俊,沈阳市胸科医院呼吸二科主任、主任医师,沈阳医学会医疗事故技术鉴定专家库成员,多年来一直从事呼吸系统疾病及结核病的研究及临床工作对呼吸系统疾病、结核性胸膜炎、结核性腹膜炎及各种肺结核的诊治具有丰富的经验对不明原因胸腔积液的诊断与治疗,尤其对结核性包裹性胸膜炎的治疗有独到之处先后发表国家级论文10余篇,目前正在从事国家卫生部“十一五”重大专项课题的临床科研工作

多种疾病导致胸腔积液

在结核病流行严重的时候,如我国解放初期,可以说95%以上的胸腔积液是由于结核性胸膜炎所致虽然目前全世界结核病出现回升的现象,但其严重程度仍远急性胸膜炎症状不及当年而胸腔有积液的患者,并非一定就患有结核性胸膜炎专家指出,对于胸腔积液的病人,在作出结核性胸膜炎诊断前,需注意排除以下疾病:

⑴恶性肿瘤:近些年,由于肿瘤发病率的上升及诊断水平的提高,肿瘤性胸膜积液的发病率有所增长,尤其是老年人的胸腔积液中有肿瘤引起者约占40%,最常见的是肺癌合并胸膜转移,其次是乳腺癌、淋巴瘤等,积液的性质大多为血性,胸水增长迅速而且量多

⑵风湿性胸膜炎:风湿热病人约5%发生胸膜炎,胸液为纤维素性浆液,量一般不多风湿性胸膜炎的特点是病程短,吸收快而无典型的胸膜粘连,常有风湿热的其他临床表现,如游走性关节炎、风湿结节、心肌炎、风湿性肺炎等炎症改变

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结核性胸膜炎是由于结核分枝咳嗽胸膜炎杆菌直接感染或胸膜对结核分枝杆菌感染产生高度变态反应而发生炎症,是最常见的一种胸膜炎症性疾病,可发生于任何年龄,但多见于儿童和青少年

⑷嗜酸粒细胞增多性胸膜炎:并非是独立的疾病,临床上少见胸水中嗜酸粒细胞增多,可达50%以上

在治疗上,一般患者可以适当活动,体温38℃以上可以卧床休息结核性胸膜炎的治疗原则为早期、联合、足量、规律、全程用药,疗程一般为12个月如并发心包炎、脑膜炎或大量胸腔积液、胸液增长迅速、高热不退则可在有效抗结核治疗的基础上加用糖皮质激素由于结核性胸膜炎病人胸液中蛋白及纤维蛋白含量较高,容易引起胸膜粘连,原则上应尽快抽尽胸液,每周2-3次目前,采用胸膜内置中心静脉导管或猪尾巴管持续引流胸水,这样可食物胸膜炎以缩短胸水消退时间、减少胸膜肥厚及胸膜粘连等并发症,并且不必反复穿刺,减轻了病人的痛苦

结核性胸膜炎可与肺结核同时出现,也可单独发生而肺内未见结核病灶临床上分为干性和渗出性两种结核性干性胸膜炎没有明显渗液或仅有少量纤维素渗出临床上主要有发热、胸部剧烈针刺样疼痛、呼吸与咳嗽时疼痛加重等症状结核性渗出性胸膜炎大多发生在初次感染的后期,这时机体对结核杆菌过敏性高,易产生渗液,主要症状是发热、恶寒、胸痛等

大部分结核性胸膜炎病人经上述治疗可取得良好的效果,但尚有一部分病人胸液分隔、积液包裹、甚至胸膜粘连、肥厚,导致病人气促、呼吸困难,影响正常的生活对这部分病人过去常采取手术治疗,但费用较贵,而且给病人造成胸膜炎论坛很大创伤目前沈阳市胸科医院已引进内科胸腔镜,对胸液分隔、积液包裹、甚至胸膜粘连、肥厚的结核性胸膜炎病人采取胸腔镜下治疗,取得非常满意的疗效而且,内科胸腔镜对不明原因胸腔积液的诊断可发挥出独特的优势

结核性胸膜炎能否发生胸腔积液,主要取决于两个方面:一是取决于病人的机体过敏状态当肺内或淋巴结内的结核杆菌波及胸膜时,如病人在这时无显著的过敏性,一般只能引起局部的胸膜炎变,即干性胸膜炎渗出性胸膜炎是因为机体处于高度过敏状态下,结核杆菌侵及胸膜而引起的没有过敏性就不会发生渗出性积液二是取决于结核杆菌及其代谢产物的作用

⑸漏出性胸腔积液:主要由肝硬变、充血性心力衰竭、肾病综合征、纵隔肿瘤以及各种低蛋白血症引胸膜炎如何检查起,胸水性质为漏出液,蛋白含量低于25-30克/升

结核性胸膜炎分为两种

干性胸膜炎呼吸时病变脏层胸膜和壁层胸膜相互摩擦会引起疼痛而渗出性胸膜炎脏层胸膜和壁层胸膜之间有渗液相隔,也就不会因为呼吸运动导致两层胸膜的直接接触所以,结核性胸膜炎病人如果出现积液,胸痛反而减轻甚至消失

阅读提示

本报记者朱晓京胡晓震摄影王雁

出现积液应当尽快抽取

名医小传

⑶胆固醇性胸膜炎:由结核、糖尿病、梅毒、癌瘤、酒精中毒等所引起,但仍以来源于结核病最多见胸水外观混浊为褐色、咖啡色、赤色、淡黄、乳白色等,太阳光下可见浮游发亮的胆固醇结晶