1.类风湿关节炎不常累及的关节是

A.肘关节

B.近端指间关节

C.髋关节

D.腕关节

E.掌指关节

2.女，35岁。双手第2、3、5近端指间关节、双腕和双肘关节肿痛1年，伴晨僵1小时。查体：上述关节肿胀、压痛。实验室检查：ESR48mm/h，CRP升高。双手X线片：双手骨质疏松，第2近端指间关节可见骨质破坏。对诊断最有意义的实验室检查是

A.血尿酸

B.类风湿因子

C.抗核抗体

D.抗链「O」

E.抗环瓜氨酸肽抗体

3.女，54岁，双腕，双手近端指间关节、掌指关节肿痛3年，晨僵1h，查体：双腕、双手2～4掌指关节及3～4近端指间关节肿胀，压痛，ANA（-）

（1）最可能的诊断是

A.强直性脊柱炎

B.类风湿性关节炎

C.反应性关节炎

D.骨关节炎

E.痛风关节炎

（2）该患者关节的基本病变是

A.血管炎

B.软骨炎

C.滑膜炎

D.附着点炎

E.韧带炎

题目解析

第1题：RA主要累及小关节，如近端指间关节、掌指关节、腕关节等，肘关节、肩关节也可累及，而髋关节一般不累及（C）；

第2题：患者近端指间关节、腕关节、肘关节对称性持续性肿痛1年，伴晨僵1小时，符合RA诊断标准1～4条，X线改变符合诊断标准第7条，高度考虑RA，此时应检查RF，有助于明确RA诊断（B）；

第3题：患者近端指间关节、腕关节、掌指关节对称性肿痛1年，晨僵1小时，符合RA诊断标准1～4条，可以诊断RA（B），RA的病理改变主要是滑膜炎和血管炎，对于关节表现以滑膜炎为基础，关节外表现以血管炎为基础，故关节表现为滑膜炎（C）。

知识点详解

一、风湿性疾病

1.定义

是风湿性疾病是泛指影响到骨、关节及其周围组织，如肌肉、滑囊、肌腱、筋膜、神经的一组疾病。

2.结缔组织病的特点

（1）CTD是自身免疫病。

（2）以血管和结缔组织慢性炎症的病理改变为基础。

（3）病变累及多个系统。

（4）同一疾病，不同患者临床表现及预后差异很大。

（5）对糖皮质激素的治疗有反应。

（6）慢性病程，逐渐发展，只有早期诊断和治疗才能获得良好预后。

二、风湿性疾病的辅助检查

1.一般性检查

血常规、尿常规、肝肾功能电解质等

2.特异性检查

（1）关节镜和关节液检查：对关节病的诊治有一定帮助。

（2）自身抗体检测

①抗核抗体（ANA）：抗DNA、抗组蛋白、抗非组蛋白和抗核仁抗体；

②类风湿因子（RF）。

③抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）。

④抗磷脂抗体。

⑤抗角蛋白抗体谱。

（3）补体

血清总补体、C3、C4。

（4）病理

3.影像学检查

X线、CT、MRI、血管造影均有一定价值。

三、风湿性疾病的治疗

1.非甾体抗炎药（NSAIDs）

抑制COX产生减少前列腺素合成，抑制炎症反应。

2.糖皮质激素（GC）

抗炎、免疫抑制作用。

3.改变病情抗风湿药（DMARDs）

可抑制淋巴细胞作用。

4.生物制剂

主要是单克隆抗体，可特异性阻断免疫反应中的某个环节而起到治疗作用。

5.辅助治疗

IVIG、血浆置换等。

四、类风湿关节炎（RA）

是以对称性多关节炎为主要临床表现的异质性、系统性、自身免疫性疾病，其环境因素、遗传因素及免疫紊乱综合作用的结果，病理主要是滑膜炎和血管炎。

1.临床表现

（1）关节

①晨僵

出现在95%以上的RA患者，且持续时间和关节炎症情况呈正比。

②痛与压痛

多为对称性、持续性的小关节痛伴压痛，最常出现的部位是腕、掌指、近端指间关节，然后是足趾、膝、踝、肘、肩关节。

③关节肿

受累关节均可发生肿胀，亦为对称性。

④关节畸形

发生在晚期患者，可见「天鹅颈」样「纽扣花」样畸形。

⑤特殊关节

颈椎、肩、髋及颞颌关节的疼痛和活动受限。

⑥关节功能障碍。

（2）关节外表现

①类风湿结节

关节隆突及受压部位皮下，如前臂伸面、肘鹰嘴突附近、枕、跟腱等处出现的大小不一直径不等的质硬、无压痛对称性分布的结节。其出现提示疾病活动。

②类风湿血管炎

③肺

肺间质病变、结节样改变、Caplan综合征、胸膜炎、肺动脉高压。

④心脏受累

⑤胃肠道

⑥肾

⑦神经系统

⑧血液系统

a.贫血

正细胞正色素贫血。

b.血小板增多

c.Felty综合征

RA患者伴脾大、中性粒细胞降低，甚至贫血和血小板减少。

⑨干燥综合征

2.辅助检查

（1）血象

轻中度贫血、活动期患者PLT↑，WBC一般正常。

（2）炎性标志物

ESR、CRP↑。

（3）自身抗体

①RF

RF包括IgG、IgM和IgA型，一般检测IgM型，其滴度与疾病严重程度和活动性有关。

②抗角蛋白抗体谱

抗CCP抗体对RA诊断敏感型、特异性都很高。

（4）免疫复合物和补体

（5）关节滑液

滑液增多、WBC增多、N为主、黏性差、含糖低于血糖。

（6）关节影像学

X线、CT、MRI都有一定意义。

（7）类风湿结节活检。

3.诊断与鉴别诊断

（1）诊断标准

①关节内或周围晨僵持续至少1h

②至少同时3个关节区软组织肿或积液

③腕、掌指、近端指尖关节区中，至少1个关节区肿胀

④对称性关节炎

⑤有类风湿结节

⑥血清RF（+）

⑦X线片改变（至少出现骨质疏松和关节间隙狭窄）。

符合4/7条可诊断RA，其中（1）~（4）项病程应持续超过6W

（2）鉴别诊断

骨关节炎、强直性脊柱炎、银屑病关节炎、SLE、其他病因的关节炎等。

4.治疗

（1）一般治疗

休息、急性期制动、恢复期关节功能训练、理疗等

（2）药物治疗

①NSAIDs：止痛消肿

②DMARDs：控制病情

③生物制剂和免疫治疗

④GC：抗炎

⑤植物药

（3）手术治疗。

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