肺结核是结核分枝杆菌引起的肺部慢性传染性疾病。结核分枝杆菌可侵犯全身几乎所有脏器，以肺部最多见。

全球20亿人感染结核菌，活动性结核患者达万，每年新发结核患者达-万，每年约有万人因结核病死亡。世界卫生组织奖每年的3月24日作为“世界防治结核病日”。

我国年发病人数84.2万，占全球的14.3％，发病率仅次于印度居全球第二，是全球22个结核病高负担国家之一。疫情特点：感染率高、患病率高、死亡人数多、农村患者多、耐药患者多、中青年患病多。

（一）病因和发病机制

1.病原菌——结核分枝杆菌

生物学特性：抗酸性，生长缓慢，抵抗力强，菌体结构复杂。

2.肺结核的传播

（1）传染源：主要是痰中查出结核分歧杆菌的肺结核患者。

（2）传播途径：飞沫传播、消化道传播、经皮肤、泌尿、生殖系统等。

（3）易感人群：婴幼儿、老年人、HIV感染者、免疫力低下者、慢性病患者等。

（二）临床表现

1．症状

（1）呼吸系统症状

咳嗽、咳痰：最常见，咳嗽较轻，干咳或少量粘痰

咯血：1/3-1/2，少量咯血

胸痛：胸膜性胸痛

呼吸困难：多见于干酪样肺炎和大量胸腔积液

（2）全身症状

发热，多为长期午后潮热

乏力、盗汗、食欲减退和体重减轻

育龄妇女可有月经失调或闭经

2.体征

取决于病变的性质和范围，病变范围小可无异常体征。

渗出性病变范围较大或干酪样坏死时可有肺实变体征。

慢性纤维空洞型肺结核或胸膜粘连增厚时，可有胸廓塌陷，纵隔及气管向患侧移位。

结核性胸膜炎早期有局限性胸膜摩擦音，以后出现典型胸腔积液体征。

3.并发症

自发性气胸、脓气胸、支气管扩张、慢性肺源性心脏病、肺外结核等。

（三）肺结核的分类标准和诊断要点

1、原发型肺结核原发综合征；胸内淋巴结结核

特点：多见于儿童及从边远山区、农村初进城市的成人，多有结核病家庭接触史，症状多轻微而短暂，结核菌素实验为强阳性；X线胸片：哑铃形阴影

（原发病灶+引流淋巴管炎+肿大的肺门淋巴结）

2.血行播散型肺结核

分为急性（急性粟粒型肺结核）、亚急性、慢性三类

多见于婴幼儿和青少年

起病急、持续高热、中毒症状严重，50%合并结核性脑膜炎

X线的特点：“三均匀”——双肺布满粟粒状阴影，大小、密度和分布均匀，结节直径约2mm左右

3.继发型肺结核

多发生于成人

病程长、易反复

好发在肺上叶尖后、下叶背段

痰结核分枝杆菌检查多为阳性

包括：浸润性肺结核、空洞性肺结核、结核球、干酪样肺炎、纤维空洞性肺结核。

①浸润性肺结核：多发生在肺尖和锁骨下，X线显示为片状、絮状阴影，可融合形成空洞。

②空洞性肺结核：空洞由干酪渗出病变溶解形成，临床症状为发热、咳嗽、咳痰、咯血，患者大量排菌。

③结核球：多由干酪样病变吸收和周边纤维膜包裹或干酪空洞阻塞性愈合而形成。结核球内有钙化灶或液化坏死形成空洞。

④干酪样肺炎多发生在机体免疫力低下，大量结核分枝杆菌感染的病人；分为大叶性和小叶性干酪样肺炎。

⑤纤维空洞性肺结核病程最长，是反复恶化的晚期类型；病人慢性咳嗽咳痰、反复咯血、呼吸困难。

4.结核性胸膜炎以结核性渗出性胸膜炎最常见

5.肺外结核按部位和脏器命名，如骨关节结核

6.菌阴肺结核3次痰涂片及1次培养阴性的肺结核

*三种类型肺结核的比较

（四）治疗要点

（1）化学治疗化学治疗原则：

早期：所有检出和确诊患者均应立即给予化学治疗

联合：同时采用多种抗结核药物治疗

适量：严格遵照适当的药物剂量用药

规律：严格按照化疗方案规定的用药方法，按时服药、不漏服、不停服

全程：保证完成规定的治疗期

常用抗结核药物：

全杀菌剂：异烟肼（H,INH）、利福平（R,RFP）

半杀菌剂：链霉素（S,SM）、吡嗪酰胺（Z,PZA）

抑菌剂：乙胺丁醇（E,EMB）、对氨基水杨酸钠(P,PSA)

常用抗结核药物的不良反应和注意事项

（2）对症治疗

毒性症状：应用糖皮质激素

咯血：小量咯血：卧床休息、镇静，止咳、止血；中到大量咯血：严格卧床休息、消除紧张，使用垂体后叶素、支气管镜局部止血，防止和抢救咯血窒息。

（3）外科手术治疗

适用于化疗无效、多重耐药的厚壁空洞、大块干酪灶、结核性脓胸、支气管胸膜漏、大咯血保守治疗无效者。

（五）护理要点

（一）常用的护理诊断、措施和依据

知识缺乏：缺乏配合结核病药物治疗的知识。

（1）休息与活动：症状明显患者应卧床休息；恢复期适当增加户外活动，增强体质；轻症患者在坚持治疗的同时可正常工作，注意劳逸结合。

（2）药物治疗指导：向病人及家属介绍有关药物治疗的知识；强调早期、联合、适量、规律、全程治疗的重要性；督促按医嘱、按时服药；解释不良反应，激励坚持全程治疗。

（3）正确留取痰标本

营养失调：低于机体需要量，与机体消耗增加、食欲减退有关。

（1）制定全面的饮食营养计划：提供高热量、高蛋白、富含纤维素的饮食。

（2）增进食欲：增加饮食的品种，采用病人喜欢的烹调方法；改善病人进食的环境和心情。

（3）监测体重：每周监测体重并记录，判断营养改善的情况。

潜在并发症：大咯血、窒息。

其他护理诊断：

体温过高：与结核分支杆菌感染有关

疲乏：与结核病毒性症状有关

焦虑：与不了解疾病的预后有关

有孤独的危险：与呼吸道隔离有关

潜在并发症：呼吸衰竭、肺源性心脏病、胸腔积液、气胸等

（二）健康指导

结核病预防控制

（1）控制传染源：早期发现病人并登记管理，全程督导化学治疗

（2）切断传播途径：呼吸道隔离；注意个人卫生；实行分餐制；病人用物的消毒

（3）保护易感人群：接种卡介苗；密切接触者定期检查；预防性化学治疗

病人的指导（1）日常生活调理（2）用药指导（3）定期复查

（三）预后

愈合方式：吸收、纤维化、钙化、纤维干酪灶、空洞愈合

临床治愈：病灶稳定、停止排菌、其内仍有结核分枝杆菌

痊愈：病灶彻底消除（完全吸收或手术切除）