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ios开发求职招聘微信群 http://liangssw.com/bozhu/12543.html前言：起初，有感于现实，写这篇文章我有两个目的：一、给临床一线的中医在冬天外感咳嗽这个常见病的诊断与辨证上予以解析辨惑；二、为他们能用纯中医手段快速有效治疗咳嗽提供一种参考方案。 本篇除西医部分与文末引用外，其余并未参考其他文献，一字一句都来自平时临证实践与感悟。初稿虽完成于11月9日，但与同道探讨，自己再三思考，临证实践一直未停止，至今才得这篇较完整成熟的内容。限于个人学识与能力，加之中医灵活多变，观点不同在所难免，欢迎文末留言交流。日后再作一续篇，以答疑惑。若对中医能尽点滴之力，吾愿即足。 为保证行文完整与思想独立，诸位同道不同观点并未列入，待续篇再细讲，特此说明。 承蒙友张林林、吴韵文、张文龙学术审阅，王瑞婷文字审校，在此一并致谢！这是11月9日我同学在药房坐诊时帮一位省医大夫誊抄的处方，治疗喑哑的，大家来看看，能治得好吗？这里先卖个关子，后面再好好说这张西医大夫开出的中医处方，下面直接进入正题：冬天来了，伤寒的疾病开始多了起来，其中一大症状就是咳嗽，可称之为伤寒咳嗽，或者冬咳。 中医以咳嗽为病，兼见症状有：咽痛喑哑、口干或口黏、咽痒咯痰、咯血胸痛、头痛发热、鼻塞流涕、汗出或无汗、恶风寒或畏风寒等。 伤寒咳嗽虽有日夜轻重之分，然而传变迅速，易生痰、生湿、生饮、夹积，而且易郁而化热。病程虽有长有短，然而不论起病轻重，越短越易治，同理越长越复杂，越难治断根。初期有痰无痰皆易治，传变后，无痰难治，有痰易治，白痰最易。整体而言，伤寒咳嗽以伤于寒为因，病性亦是一个“寒”字统之。多见寒邪客表，即伤于肺，发为肺咳，或是太阳病。失治误治可由表及里，表里同病，伤于脾、肝、肾，发为脾咳、肝咳、肾咳，或是太阴病、厥阴病、少阴病，或是合病与并病。也有寒邪直中于里，发为脾咳、肝咳、肾咳。寒邪最伤阳气，治法当然是——寒者热之，寒者温之，至于痰、湿、饮、积之症，也当温热处之，若见郁而化热之症，此时佐以凉药清透、清解。若无痰干咳，又当注意增大滋阴敛肺之力。总之，前前后后，无论表里之证，当处处顾护阳气，保一分阳气便多一分把握。选方处药，可简而化之，心咳少见，故以肺、脾、肝、肾四咳分论即可。（此处以五脏咳命名，主要是为了简化，虽与《内经》“五脏咳”有关联，但更多的是区别）肺咳之状多见咽痛——麻黄汤、桂枝汤、葛根汤、小青龙汤、射干麻黄汤。特别注意，此时虽多见咽痛，但不需苦寒之药清热解毒。脾咳之状以痰多、晨咳为主——小青龙汤、苓甘五味姜辛汤。肝咳之状以夜咳，特别子时为主——小青龙汤、小柴胡汤加细辛、五味子、干姜。肾咳之状气逆冲心，咳嗽少而剧烈——真武汤、桂枝加桂汤、麻黄细辛附子汤、小青龙汤。咽痒加蝉蜕、僵蚕；痰稠加紫菀、款冬花（干咳无痰亦可加）；痰热再加百部、黄芩；水饮水湿加茯苓，生姜；纳差食少食积加炒麦芽、炒鸡内金；干咳可再加乌梅；麻黄姑且可以桔梗+紫苏代替，但力道稍弱。处方时还需注意防止温药过重伤及阴分，反致使寒咳转为干咳，这也是小青龙用芍药、五味子之意。若伤及阴分，转为干咳，可加麦冬、当归滋养滋润补救。因为外感伤寒咳嗽传变迅速，处方时避免多日用量，能一剂解决不用两剂，能两剂就不用三剂。以小青龙汤方为例，来看一下伤寒咳嗽的大体处方用意：小青龙汤方麻黄桂枝细辛干姜五味子白芍半夏炙甘草本方用药共八味，温热辛散药大半，力主温阳驱寒，而各药又有偏主：麻黄温肺宣肺，桂枝暖肝平冲，干姜温脾化饮，细辛入肾逐阴。这也是为什么小青龙汤可治三阴咳嗽。半夏散痰结，降呕逆，白芍、五味子酸补酸收，可滋肝阴、敛肺气，佐制温散太过，而炙甘草一味补中斡旋诸药之力，使散不过散，敛不过敛。用治伤寒咳嗽，可谓最佳方剂。由此可辨析其他选方：麻黄汤、桂枝汤、葛根汤以辛散为主，主治寒邪客表咳嗽初起，根据轻重，解表散寒即可，无汗用麻黄汤，有汗用桂枝汤，咽痛者葛根汤。素有痰湿者小青龙汤重用麻黄、干姜或用射干麻黄汤。痰多，晨咳者，以小青龙汤、苓甘五味姜辛汤重用干姜、茯苓，可佐加生姜。而夜咳、两胁痛、干咳者，可用小青龙汤重用芍药、五味，以小柴胡汤加干姜、五味子、细辛亦可。至于肾咳，典型症状便是病人自觉咳逆之气由脐下突起冲上，咳嗽剧烈难止，抱胸弯腰。可用小青龙汤重用细辛，寒邪直中少阴者，可用麻附辛汤，而痰饮重者合桂枝加桂枝汤加茯苓，肾阳素虚者可合用真武汤。小青龙汤常用量如下：桂枝12g生麻黄6g干姜6g细辛3g清半夏12g白芍12g五味子6g炙甘草6g一日一剂，水煎服，早饭后、晚饭前隔一小时分温二服。补充说明：上文所说的重用某药，桂枝可用至30g，麻黄9g，干姜9g，细辛6g—9g，白芍15g，五味子9g。除桂枝、细辛外，余药加重3g即可。用量也对应于方义，以温散为主，散中有收。还有就是伤寒咳嗽的养护注意事项，原则是避风寒湿，防止再度伤阳，不仅如此，寒凉饮食、生冷类瓜果一律禁食。饮食清淡易消化，防止食积耗伤中气，而致中气痞塞升降失常，反增剧咳嗽。 以上理、法、方、药都已具备，对于冬天伤寒咳嗽是不是手到擒来了呢？我觉得，还有几个问题需要弄清楚。不然就出现像篇头的那张处方，可能犯下极其明显的错误。对了，篇头那张处方问题在哪呢？治咳嗽，首当辨寒热。寒热辨不清楚，是常见的问题！喑哑，处方柴胡、金银花、大青叶、板蓝根、葛根、连翘各30g，大队清热解毒药，如果说这是夏天开出来的方子，问题小些，天地间热盛，多见心肺之火上炎突发咽痛喑哑，用之清热降火解毒能速建其功。但是，这个寒冷的冬天来了，想让心肝肺火上炎已经不大容易了。此时咽痛、喑哑多源自于寒，即伤寒。试想，这位西医大夫拿药回去吃了之后会有什么结果。这么一说中医应该都懂，毕竟辨寒热是基本功，可事实上如此吗？下面是我另一位同学的跟评，医院上班。好，一位西医大夫努力探索中医，以身试药，即便出现点错误，也无可厚非，毕竟没有伤及他人，她按西医思维“喑哑”诊断为“咽炎”或“喉炎”，处以消炎药并无错误。问题却在她把西医炎症等同于中医上火，把西医消炎药等同于中医清热解毒药。这样的错误认识出现在她身上不足为怪，也有情可原。但是出现在中医身上就说不过去了。归根到底这是诊断的问题，如何诊？如何断？ 咳嗽寒热辨惑：1、突起咽痛、喑哑都是热吗？需要清热解毒吗？那消炎呢？ 不是。很多人冬天伤寒咳嗽，初起的症状不是咳嗽，而是咽痛，喑哑，随后才咳嗽、咯痰。这个时候仍然是寒证，自然也不需要清热解毒。那西医消炎可行吗？治标不治本，咽痛只是先行症状，后续咳嗽还会起来的。 2、发热、出汗都是因为有热吗？不是，伤寒发热头痛很常见，出汗不出汗也很常见，不可一味苦寒清热。 3、呕吐、恶心都是因为热吗？不是，也可能是寒。肝寒、胃寒都可导致呕吐。 4、咯血、痰中带血都是热吗？不是，不可见血便用寒凉药，需要整体辨证论治。 5、黄痰都是热吗？不是，黄痰也可能使因为痰湿郁积而热，是表象，而本质仍然是因为受寒生痰。这一点很迷惑医生，常人生病后的思维是这样的——先扛，扛不过去再看医生。当咳嗽初起时先想着不吃药不看医生，把病抗过去，但事实上一旦咳嗽起来很难自愈，跟随其后的痰，先期是白痰，很快会转为黄稠黏痰，的确是热，但本病的本质还是寒。要是一味用凉药，只会适得其反。应该是温热祛寒药中少少佐以清热化痰药。 咳嗽中西医解析：咳嗽见于西医多种疾病，这里只列出外感性质相关的疾病： 1、咳嗽伴发热，常见于急性上、下呼吸道感染、胸膜炎；2、咳嗽伴胸痛，可见于肺炎、胸膜炎；3、咳嗽伴呼吸困难，可见于喉炎、支气管哮喘；4、咳嗽伴咯血，多见于支气管扩张。5、咳嗽伴大量脓痰，多见于支气管扩张，肺脓肿。6、咳嗽伴哮鸣音，多见于支气管哮喘。咽炎的突出症状是刺激性干咳，喉炎的主要表现是干咳、声嘶、咽痒，上呼吸道咳嗽综合征表现为咳嗽、咳痰、咽痒、咽痛，支气管炎、肺炎主见咳嗽、咳痰，支扩主见反复咯血、慢性咳嗽和咳大量脓痰。——《基层医生门诊手册》西医治疗多以对症治疗，所以中医常常能见到这样的现象：病人在描述病情时，首先会吃消炎药，或者是清热解毒类的中成药，这都是自治或经西医诊治的结果。从中医角度来看，寒证用寒药，正是南辕北辙，病情岂能好转？ 按上面思想最近治疗三例咳嗽，疗效佳，已经于前三天发布，
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