|
适应症：胸腔积液需要明确诊断；大量胸腔积液需解决压迫症状，抽液促进肺复张；胸腔内给药。 禁忌症：凝血功能障碍，重症血小板减少；穿刺部位有感染。 操作流程： 1诊断胸腔积液位置：辨别左右侧、胸水量、诊断等意识。2医师准备：仪表端庄、工作服、规范洗手、戴口罩、帽子。3核对信息：姓名、性别、年龄、床号等；询问过敏史及凝血功能(凝血功能障碍或重症血小板减少者为禁忌症)；测量生命体征。4术前告知：向患者解释胸穿目的、操作过程、可能的风险，安抚患者，签署知情同意书，嘱患者排尿。5物品准备：治疗盘、一次性无菌穿刺包、手套、碘伏、干筒、麻醉药、胶布、纱布、棉签、5ml注射器、20ml注射器、操作车、记号笔、听诊器，锐器桶，垃圾桶2个，包装是否完好。6体位：反骑跨位，患者取坐位，面向椅背，双臂置于椅背上，前额伏于前臂上。不能取坐位者可取半卧位，患侧前臂上举双手抱于枕部。注意保护患者隐私。7穿刺点选择：复习胸片，胸部叩诊、听诊；常规选取肩胛下角线或腋后线第7-8肋间、腋中线6-7肋间、腋前线第5肋间，包裹性积液结合超声定位；准确判断穿刺点并标记(穿刺部位有感染为禁忌症)。8消毒铺巾：消毒穿刺部位皮肤，以穿刺点为圆心，由内向外，同心圆式消毒，范围15cm以上，消毒3遍，两次方向相反，消毒不留空隙，消毒范围逐渐缩小，最后范围大于孔巾直径。9检查穿刺包，有效期内，气密性良好，打开穿刺包外层3/4，戴无菌手套，打开穿刺包外层1/4及内层，清点核对物品，铺无菌孔巾，检查穿刺针及引流袋/胶管通畅性、密闭性。10麻醉：双人核对麻药，正确开启；以2%利多卡因于穿刺点（肋间隙下位肋骨上缘）行皮丘注射，沿穿刺点垂直进针，边进针边回抽边注药，若抽出胸水停止注药。拔针后比对穿刺深度。11穿刺：选择合适型号穿刺针，连接穿刺针，关闭调节器/止血钳夹闭穿刺针橡胶管。固定穿刺部位皮肤，沿穿刺点呼气末垂直进针，有突破感后停止进针。12抽液：助手用止血钳固定穿刺针，打开调节器，缓慢抽液，将液体推送至引流袋/连接注射器后松止血钳。抽液过程中注意观察患者生命体征，询问患者有无不适。首次抽液不超过ml，以后每次抽液不得超过ml。13检测生命体征。如出现头晕、面色苍白、出汗、心悸、胸部压迫或剧痛、晕厥等胸膜反应，或出现连续性咳嗽、气促、咳痰泡沫等现象，应立即停止抽液。14留取胸腔积液送检：常规、生化、脱落细胞，必要时给予胸腔注药。癌性胸水+肿瘤标志物；结核性胸水+结核菌培养、结核抗体；感染性胸水+细菌培养、药物敏感试验。 术毕关闭调节阀/夹闭胶管，拔出穿刺针，纱布按压1-2分钟(口述)，消毒穿刺点皮肤，敷料覆盖，胶布固定。帮患者恢复衣物，向患者家属交待注意事项。 15操作中人文关怀的体现，操作中对患者的询问及判断。16注意无菌原则。注： 1.体位：小婴儿穿刺前需镇静；婴幼儿穿刺需助手辅助，助手坐于椅子上，患儿面向助手，坐于助手腿上，助手将患儿患侧手臂固定于头顶，并固定患儿腰骶部。 2.穿刺位点：肋间神经及血管位于肋骨下缘，穿刺点应为下一肋骨的上缘。 另有一种说法，因肋间血管由胸主动脉发出后在后肋行于肋间隙，在肋角附近发出分支下支走行于下位肋骨上缘，上支沿肋沟前行，因此穿刺时肩胛线内侧沿下一肋骨上缘进针，肩胛线外侧（胸壁侧部）沿肋间隙中间进针。 肋间血管分支中，上支(肋沟)较粗，损伤后出血量较大；下支(下一肋骨上缘)较细，即使出现损伤一般不会大量出血；因此，为方便穿刺定位，通常以下一肋骨为定位标志，有下一肋骨上缘选取穿刺点进针。 3.胸膜反应：通常于穿刺针刚刚突破胸膜时出现。原因：(1)生理因素:胸穿引起反射性迷走神经亢进；年轻患者穿刺、空腹状态穿刺中易于出现；(2)心理因素:患者精神紧张、恐惧；(3)医源因素:医师操作不熟，定位不准，反复穿刺，或麻醉效果不佳时易于出现；(4)疾病因素:患者体弱时易于发生。处理：(1)立即停止操作，嘱患者平卧，皮下注射0.1%肾上腺素0.3-0.5ml；(2)立即开放静脉通道；予以心电监护、吸氧；(3)向患者及家属交代病情，缓解情绪；复测患者生命体征。 4.复张性肺水肿：通常由引流速度过快引起。因气胸或胸腔积液等因素造成肺萎陷，经闭式引流或抽液解除压迫后，萎陷肺组织复张，在短时间内出现急性肺水肿。因此，抽液操作中应控制抽液量及速度。处理：(1)立即停止操作，嘱患者取半卧位，立即开放静脉通路，予心电监护、吸氧；(2)限制入液量，予以呋塞米20mg静脉注射利尿，必要时予地塞米松5mg静脉注射；(3)向患者及家属交代病情，复测患者生命体征。 5.气胸：原因：穿刺过深损伤肺组织，抽液中患者咳嗽，更换注射器或穿刺针时气体漏入胸腔。处置：(1)立即停止操作，嘱患者平卧，监测生命体征，行胸部重点查体；(2)完善床旁胸片，少量气胸(侧胸壁与肺边缘2cm，气胸线与胸腔顶部距离3cm)，并且生命体征稳定者可予吸氧、观察；大量气胸(侧胸壁与肺边缘≥2cm，气胸线与胸腔顶部距离≥3cm)，或生命体征不稳定者立即予以吸氧、心电监护、于锁骨中线第2肋间穿刺排气，放置胸腔闭式引流；(3)向患者及家属交代病情，复测患者生命体征。 6.血胸：穿刺损伤膈肌血管或较大血管、患者凝血功能差等因素引起。处理：(1)立即停止操作，半卧位，予吸氧，心电监护，建立静脉通道；(2)输液，胸腔闭式引流，如出现低血压、休克，必要时需输血，甚至开胸探查；(3)向患者及家属交代病情，复查患者生命体征。 7.腹腔脏器损伤：原因：穿刺部位选择过低引起，应避免在肩胛下角线第9肋间或腋后线第8肋间以下穿刺。处理：(1)立即停止操作，建立静脉通道，补液，必要时输血、手术治疗；(2)向患者及家属交代病情，处理后复查生命体征。 8.其他并发症：疼痛、咳嗽、局部皮肤感染等，予以对症处理。 陈嵬
|
地址：