每天会诊，都能遇到很复杂的病例，由于会诊不是自己日常管理的病例，会诊医生需要在很短的时间内快速捕捉重要有效的信息，同时还要留意细节，最后做出大致的判断，给对方科室关于诊治的有用的意见和建议。因此会诊其实是对于一个医生学识、能力的重要的考验。

上周，我接到A科的急会诊请求，

25岁女性，甲状腺手术后第三天，出现胸闷、呼吸困难。

在赶去的路上，我就在想，这位患者出现呼吸困难会什么原因？

第一个跳入脑海里的想法是甲状腺术后出血血肿压迫气管？不，这种情况外科医生肯定会注意的，不会等到我来提醒他。

那么会不会术后补液过多导致心衰呢？不会吧！年轻人补点液不至于心衰吧！

难道是手术后肺部感染？可是刚才没有提到发热，再说肺部感染不太可能这么快就呼吸困难。

还会是什么呢？毕竟提供的信息太少，还是要了解具体的情况。到了病房后，先从主管医生那里了解情况：

患者是因为甲状腺癌伴颈部淋巴结转移于周一做的手术（右侧甲状腺腺叶峡部切除+右颈中央区淋巴结清扫），手术第一天出现右侧胸痛，深吸气时明显，因此给予患者止痛药物。术后第二天（本周二）胸痛并未缓解，同时下午还出现了呕吐和腹泻情况，于是一方面给予止泻，另一方面进行补液（约ml液体，其中ml含0.9%的氯化钠液体）。由于患者症状持续到夜间，虽然后续腹泻呕吐症状等到控制，但是由于患者没有进食，因此夜间又临时追加了一次5%葡萄糖盐水ml，这样一天下来总共有1ml的氯化钠溶液进入患者体内。

患者在周二下午开始尿量明显减少，持续到周三上午尿量仅有ml左右，周二夜间出现了胸闷和心悸情况，到周三上午症状加重，呼吸急促明显。

我观察到患者半卧位，床头抬高约30度，但这是术后第一天起为了帮助甲状腺部位的引流而常规的体位。由于是甲状腺术后出现气急，首先当然要排除术后由于血肿压迫气道引起的呼吸困难，但患者颈部并没有肿胀，且手术部位引流也是通畅的。接着我观察到患者心电监护上显示的心率快（-次/分），血压/69mmHg。鼻导管吸氧状态下，氧饱和度98%；我听诊了一下肺部，双肺呼吸音清，并没有明显干湿罗音；在右侧第9-10肋有轻压痛。

体温单情况如下（红色线是脉搏，蓝色线是体温）：

血气分析结果如下（吸氧状态下）：

N端B型利钠肽前体(NT-ProBNP)：pg/ml(参考0-)

血常规：

C反应蛋白mg/L（参考0-8)

急诊生化：

肺部CT如下：

这些就是当时会诊所获得的信息，请先别急着看下面的内容，自己想一想，这个病人出现了什么问题？我们需要如何处理？

我先总结一下病人的情况：

年轻女性，无基础疾病；

甲状腺手术后二天；

术后短时间内出现右侧胸痛、呕吐、腹泻；

术后逐渐出现胸膜炎性疼痛、心悸和气短；

查体心率快、呼吸短促、右侧肋骨压痛；

血气显示呼吸性碱中毒（简称呼碱）+代谢性酸中毒（简称代酸），急诊生化中血氯增高；

血白细胞总数正常，中性比例明显增高，CRP和NT-ProBNP增高;

我分析患者的症状产生的原因有：

补充大量含氯化钠的溶液导致了高氯性酸中毒，这是代酸形成的原因；

由于胸膜炎引起呼吸浅快，这是导致呼碱的主要原因；

补充大量液体后，患者尿量并没有相应增加，且由于含钠液体增加了心脏负担，引起了心功能不全；

患者术后心率增快可能与术中释放甲状腺素和体温增高有关；

术后出现右侧胸膜炎可能与术后少量淋巴液漏有关。

我给出的解决方案是：

立即予以速尿针20mg静注，并要