肺下界:两侧肺下界大致相同。平静呼吸时位于锁骨中线第6肋间隙上,腋中线第8肋间隙上,肩胛线第10肋间隙上。正常肺下界的位置可因体型、发育情况的不同而有所差异,如矮胖者的肺下界可上升1肋间隙,瘦长者可下降1肋间隙。

病理情况下,肺下界降低见于慢性阻塞性肺疾病、腹腔内脏下垂;

肺下界上升见于肺不张、腹内压升高使膈上升,如鼓肠、腹腔积液、气腹、肝脾肿大腹腔内巨大肿瘤及膈肌麻痹等。

肺下界的移动范围即相当于呼吸时膈肌的移动范围。

叩诊方法是:首先在平静呼吸时,于肩胛线上叩出肺下界的位置,嘱受检者作深吸气后在屏住呼吸的同时,沿该线继续向下叩诊,当由清音变为浊音时,即为肩胛线上肺下界的最低点。当受检者恢复平静呼吸后，同样先于肩胛线上叩出平静呼吸时的肺下界,再嘱作深呼气并屏住呼吸,然后再由下向上叩诊,直至浊音变为清音时,即为肩胛线上肺下界的最高点。最高至最低两点间的距离即为肺下界的移动范围。双侧锁骨中线和腋中线的肺下界可由同样的方法叩得。正常人肺下界的移动范围为6~8cm。移动范围的多寡与肋膈窦的大小有关,故不同部位肺下界移动范围亦稍有差异，一般腋中线及腋后线上的移动度最大。.

注意:在穿刺侧做标记。

操

作

前

准

备

1.准备物品，核对病人，向病人解释操作目的，取得病人配合。

2、戴口罩、帽子、口述洗手

3．根据具体病情选择穿刺点：

先进行胸部叩诊，选择实音明显的部位进行穿刺，穿刺点可用甲紫在皮肤上作标记，如果病情复杂、情况特殊可超声定位。

常选择：

(1)肩胛线第7～8肋间

(2)腋后线第7～8肋间

(3)腋中线第6～7肋间

(4)腋前线第5肋间

（5）抽气：锁骨中线第2肋间或腋中线第4-5肋间

4．体位准备：患者取坐位，面向椅背，双手前臂平放于椅背上，前额伏于前臂上，不能起床者，可取卧位，患侧前臂置于枕部

操

作

过

程

5．消毒：用碘伏在穿刺点部位，自内向外进行皮肤消毒，消毒范围直径约15cm，消毒2-3遍，后一遍消毒范围不超过前一遍

6．检查穿刺包，打开穿刺包，戴无菌手套

7．检查穿刺包内器械，选择穿刺针，检查穿刺针通畅性和密闭性

8．铺洞巾

9．用5ml无菌注射器抽取2%利多卡因2-3ml，双人核对

10.自皮肤至壁层胸膜以2%利多卡因作局部麻醉（注意：先进针，回抽无血，注射麻醉药物，进针）

11.麻醉生效后，对比穿刺针进针长度

12.用止血钳夹住穿刺针后的橡皮胶管

13.以左手固定穿刺部位局部皮肤，右手持穿刺针（用无菌纱布包裹），沿麻醉部位经肋骨上缘垂直缓慢刺入

14.当针锋抵抗感突然消失后表示针尖已进入胸膜腔，接上50ml注射器，由助手松开止血钳，助手同时用止血钳协助固定穿刺针

15.抽吸适量胸腔液体，助手用止血钳夹紧胶管，取下注射器，将液体注入盛器中，再将注射器接回橡皮管，反复吸液。

诊断性胸穿50-ml

抽液量首次不超过ml，以后每次不超过0ml。术中应注意胸膜腔不能与外界直接相通；标本留取

16.抽液完毕后拔出穿刺针

17.覆盖无菌纱布，胶布固定，注意粘贴胶布与身体纵轴垂直，超出敷料宽度一半

18.辅助恢复体位，询问有无不适症状，告知患者局部禁浴3天，评价生命体征及有无并发症，若有不适，及时联系医务人员

19.物品处理得当，垃圾分类正确

注意：

1、在穿刺侧做标记。

2、嘱要咳嗽时示意，届时拔出穿刺针。

3、穿刺前排空膀胱、穿刺时注意胸膜反应的发生。

4、穿刺后注意复张性肺水肿发生。

5、操作前应向病人说明穿刺目的,消除顾虑;对精神紧张者,病情允许时可于术前半小时给予地西泮10mg,或可待因0.03g以镇静止痛。6.操作中应密切观察病人的反应,如有头晕、面色苍白、出汗、心悸、胸部压迫感或剧痛、晕厥等胸膜过敏反应;或出现连续性咳嗽、气短、咳泡沫痰等现象时,立即停止抽液,并皮下注射0.1%肾上腺素0.3~0.5ml,或进行其他对症处理。7.一次抽液不应过多、过快。

诊断性抽液时,取50~ml即可。

减压抽液时,首次不超过ml,以后每次不超过0ml。如为脓胸,每次尽量抽尽,疑有化脓性感染时,助手用无菌试管留取标本,行涂片革兰染色镜检、病原体培养及药敏试验。检查肿瘤细胞，至少需要50ml,并应立即送检,以免细胞自溶。8.严格无菌操作,操作中要始终保持胸膜负压,防止空气进人胸腔。9.应避免在第9肋间以下穿刺，以免穿透膈肌损伤腹腔脏器。10.操作前、后测量病人生命体征，操作后嘱病人卧位休息30分钟。11.对于恶性胸腔积液,可注射抗肿瘤药物或硬化剂诱发化学性胸膜炎,促使脏层与壁层胸膜粘连闭合胸腔,防止胸腔积液重新积聚。

具体操作:于抽液~ml后,将药物(如米诺环素mg)加生理盐水20-30ml稀释后注入。推入药物后回抽胸腔积液,再推入,反复2~3次后,嘱病人卧床2-4小时,并不断变换体位,使药物在胸腔内均匀涂布。如注人之药物刺激性强,可致胸痛,应在药物前给布桂嗪(强痛定)或哌替啶等镇痛剂。并发症和处理原则1.气胸胸腔穿刺抽液时气胸发生率为3%~20%。产生原因一种为气体从外界进人,如接头漏气、更换穿刺针或三通活栓使用不当。这种情况一般不需处理,预后良好。另一种为穿刺过程中误伤脏层胸膜和肺脏所致。无症状者应严密观察;摄片随访。如有症状，则需行胸腔闭式引流术。2.出血穿刺针刺伤可引起肺内、胸腔内或胸壁出血。

少量出血多见于胸壁皮下出血,一般无需处理。如损伤肋间动脉可引起较大量出血,形成胸膜腔积血(血胸),需立即止血,抽出胸腔内积血。如怀疑血胸,术后应严密监测血压,严重者按大量失血处理以及外科手术止血等。肺损伤可引起咯血,小量咯血可自止,较严重者按咯血常规处理。3.膈肌及腹腔脏器损伤穿刺部位过低可引起膈肌损伤以及肝脏等腹腔脏器损伤。4.胸膜反应部分病人穿刺过程中出现头昏、面色苍白、出汗、心悸、胸部压迫感或剧痛、昏厥等症状,称为胸膜反应。多见于精神紧张病人,为血管迷走神经反射增强所致。此时应停止穿刺，嘱病人平卧、吸氧,必要时皮下注射肾上腺素0.5mg。5.胸腔内感染是一种严重的并发症,主要见于反复多次胸腔穿刺者。为操作者无菌观念不强,操作过程中引起胸膜腔感染所致。一旦发生应全身使用抗菌药物,并进行胸腔局部处理,形成脓胸者应行胸腔闭式引流术,必要时外科处理。6.复张性肺水肿多见于较长时间胸腔积液者经大量抽液或气胸病人。由于抽气或抽液过快,肺组织快速复张引起肺水肿,病人出现不同程度的低氧血症和低血压。大多发生于肺复张后即刻或1小时内,一般不超过24小时。病人表现为剧烈咳嗽、呼吸困难、胸痛、烦躁、心悸等,继而出现咳大量白色或粉红色泡沫痰,有时伴发热、恶心及呕吐,甚至出现休克及昏迷。处理措施包括纠正低氧血症,稳定血流动力学,必要时给予机械通气。