一名45岁的女性吸烟者，曾接受过病史，对羟支喹治疗的肺支气管扩张和系统性红斑狼疮具有明显的呼吸急促，咳嗽和胸膜炎性胸痛。体格检查发现肺左后叶以及双侧支气管和crack裂的呼吸音降低。四肢没有发，肿块或浮肿的迹象。

影像学

计算机胸部断层扫描显示肺左下叶有4.4×2.6cm的空洞病变。

根据影像学表现进行临床鉴别诊断是什么？

空腔被定义为“一个填充气体的空间，看作是透亮或低衰减区，肺实内，质量，或结节。”肺部空洞病变的鉴别诊断包括感染，全身性疾病，和恶性肿瘤。需要考虑的感染性病因包括细菌结核分枝杆菌，金黄色葡萄球菌，肺炎克雷伯菌，混合厌氧菌引起的肺脓肿和真菌（最常见的曲霉菌），而双层性真菌荚膜组织胞浆菌和皮肤芽孢杆菌病则较少。可能表现为腔病变。另外，全身性疾病，例如肉芽肿合并多血管炎，类风湿性关节炎和结节病，可能导致空洞性肺疾病。罕见的是，肺栓塞也会引起腔形成。在鉴别诊断中考虑恶性肿瘤也非常重要。原发性肺癌以及转移性癌症都可能表现为肺中的空洞病变。为了阐明肺损伤的可能原因，患者接受肺内窥镜以获得支气管肺泡灌洗（BAL）。

培养结果

BAL标本的培养物为烟曲霉复合物阳性。

讨论

如果怀疑是真菌感染，还可以进行哪些其他检查？

虽然阳性真菌培养物在侵袭性真菌感染的明确诊断中起着重要作用，但培养物的敏感性却很低。另外，从非无菌部位（如痰液或BAL）分离真菌时应谨慎解释，因为它们可以代表定植而不是感染。此外，物种鉴定（通常基于培养中的宏观和微观形态）可能需要几天到几周的时间。因此，组织病理学常常提供对侵袭性真菌感染的快速，推测性诊断。尽管真菌培养的敏感性较低，但呈阳性时，真菌培养在侵袭性疾病的明确诊断中起着重要的补充作用。

病程进展

她的病情仍然无法接受抗真菌治疗，并且接受了机器人辅助的左下叶切除术。所述肺叶切除标本示于图1，并且组织学显示在图2，和AND44。

讨论

图1显示了肺叶切除标本。标本的外表面（胸膜表面）上有墨水。没有正常的海绵状肺组织可见。然而，有多个囊性间隙被增厚的纤维化组织排列，最大尺寸在3.5至1.2cm之间，包含黄色至绿色的脆性坏死组织。组织学特征见于图2，图2显示了肺的广泛坏死和空化，在空化空间以及较大的气道中均存在分离的真菌菌丝聚集体。真菌生物在右侧，带有炎性细胞的囊性壁在左侧。没有发现血管浸润。图3显示了从真菌球（曲霉菌）的坏死中心开始的更高放大倍数，显示了许多细长的和分隔的菌丝以锐角分支。标本进行了Grocott-GomoriMethenamine银染。您如何解释调查结果（图4），Grocott-Gomori甲胺银（GMS）染色剂可用于证明福尔马林固定组织中的真菌生物。在适当的临床和病理学背景下，在GMS染色和常规光学显微镜下观察到的形态学特征可以强烈暗示病原体。在此图像中，我们看到带有锐角分支的无色素（透明质酸）分隔菌丝。尽管这种形态高度暗示了曲霉菌，但还有其他真菌病原体可以在组织病理学上表现出相似的形态。这些包括镰刀菌属，麦草孢菌属，青霉菌属，变异拟青霉，淡紫色紫癜，顶头孢霉和其他透明模具。色素沉着的（真菌）真菌有时可以模仿组织中透明霉菌的形态。双极性和弯曲弯曲菌是最常见的色素霉菌，可引起过敏性肺部疾病。尽管皮肤病真菌的菌丝通常是有色的并且不规则地膨胀形成酵母样结构，但是观察到的形态变化应包括在广泛的鉴别诊断中。重要的是要注意，在大多数情况下，不能仅依靠组织病理学来确定真菌种类。因此，真菌培养在浸润性疾病的诊断和管理中起着重要的和互补的作用。在这种情况下，BAL标本的真菌培养对烟熏复合体呈阳性。

引起曲霉性肺疾病的基础病

根据患者的免疫状态，曲霉属的成员会引起多种肺部疾病（图5）。过敏性支气管肺曲霉病（ABPA）是对曲霉属吸入分生孢子的过敏反应，可加剧哮喘和囊性纤维化。ABPA的诊断通常在临床上进行。然而，在显微镜下，在气道内会看到具有退化的嗜酸性粒细胞和嗜酸性粒细胞性肺炎的粘液栓。慢性肺曲霉病是一种长期感染，通常会影响具有免疫能力的个体。它是曲霉属菌对先前存在的肺腔的无创定植。在肺部，由肺结核引起的蛀牙是最常描述的易感病态。然而，肺气肿，结节病，支气管扩张，强直性脊柱炎和其他感染也已被描述。定植会导致真菌球（曲霉菌）的形成。曲霉菌病患者可保持无症状或出现大量咯血。考虑慢性空洞/坏死性肺曲霉病的另一相关实体也很重要，该实体在临床上也可表现为几个月至几年内缓慢发展的病变。镜下，曲霉菌显示出真菌菌丝层，周围有纤维化反应。与此相反，慢性空洞/坏死性肺曲霉病具有丰富的菌丝被肉芽组织和纤维化的外层包围的坏死组织层。检查整个壁以寻找坏死区域并排除真菌侵袭肺实质和脉管系统至关重要。急性侵袭性曲霉病可在哮喘患者中出现适度的免疫抑制伴随疾病如糖尿病或雾化类固醇的使用中看到。可能看到真菌菌丝充满了气道腔，而没有慢性共生生长的迹象（微生物存在于上皮细胞覆盖的体表并暴露于外部环境）。在显微镜下，可见与菌丝侵入血管腔有关的坏死灶和出血灶。当涉及大动脉时，也会出现楔形梗塞。在某些情况下，这些梗塞可能会导致进行性空洞，从而可能导致将来出现真菌球。侵袭性曲霉病的发病率和死亡率很高，因此必须及时开始治疗。治疗选择包括单药治疗或联合抗真菌治疗，免疫治疗以及难治性疾病的手术。应当指出的是，对唑类抗真菌药全球性已被报道烟曲霉菌，这是侵袭性曲霉菌病全世界的最常见的原因。长期免疫抑制和/或中性粒细胞减少（即骨髓或实体器官移植受者）的患者患血管侵袭性曲霉菌病的风险增加，这是该疾病谱中一种严重且可能危及生命的表现。值得注意的是，侵袭性曲霉菌病在HIV患者中相当少见。在这种情况下，真菌菌丝侵入血管并传播到其他器官。日光下血管腔菌丝生长可诊断为播散性感染灶。利用银和弹性染色增强了对血管侵犯的识别。显微镜下，它看起来像是充满了生物的坏死碎片和纤维蛋白。此外，血管壁被坏死过程破坏，中心区域坏死并伴有大量多形核白细胞浸润。

小结

诊断曲霉菌相关疾病时，重要的是要有完整的临床图像，包括患者的免疫状况。H＆E，GMS和培养的相关性对于开发准确的诊断很重要。必须牢记曲霉菌的潜在形态学变化。过敏性支气管肺曲菌病是一种过敏反应，在哮喘和囊性纤维化患者中可见。慢性肺曲霉病是曲霉属菌对先前存在的蛀牙的慢性定植。确定慢性肺曲霉病的侵袭性生长区域很重要。在免疫能力强的个体中常见过敏性支气管肺曲霉病，慢性肺曲霉病和坏死性肺曲霉病。相反，在中等免疫抑制的患者中可见急性侵袭性曲霉病，而在慢性免疫功能低下的个体中常常诊断出血管侵袭性曲霉病。

Figure5.DiagramofaspectrumofpulmonarydisorderscausedbyAspergillusspp.

---AcadPathol.Dec9;6:.doi:10./.