胸腔穿刺术规范与实践

“一名成熟的胸外科医生需要具备扎实的基础理论知识和基本的临床技能，以及敏锐的观察力和创新精神。而这种基本素质的形成与养成在医生培养的早期阶段尤为重要，特别是针对一些日常工作中常见的基本临床技能，更应强调其‘规范化’与‘标准化’。”

——陈龙奇教授、袁勇教授

医院胸外科

为了让年轻医生临床操作更加“规范化”和“标准化”，新书《胸外科基本操作规范与实践》应运而生。今摘选“胸腔穿刺术(thoracentesis)”一章部分内容以供读者品读。

胸腔穿刺术

目的

胸腔穿刺术的主要目的包括：引流胸腔积液或积气、明确穿刺物性质、向胸膜腔内注射药物以达到某些治疗目的。

1.引流液体或气体：当各种原因引起的胸膜腔积液或积气对肺组织产生压迫，导致患者发生呼吸困难等临床症状时，可以使用胸腔穿刺术抽取胸腔积液或积气，从而解除液体或气体对肺组织的压迫，促进肺复张，缓解患者相应的临床症状。

2.诊断性穿刺，明确胸腔积液性质：不明原因的胸腔积液，为明确积液的性质，查找引起胸腔积液的疾病病因。可以采用胸腔穿刺术抽取积液进行检测，如胸水常规、生化、细胞学、乳糜实验、生物学检测等。

3.胸膜腔内注射药物：特殊情况下，还可以使用胸腔穿刺术向胸膜腔内注射药物以达到治疗的目的。如胸腔持续漏气的患者，可以向胸腔内注射高渗葡萄糖注射液以促进胸腔粘连。对恶性胸腔积液的患者，胸膜腔内注射抗肿瘤药物也可以达到治疗的目的。

适应证

1.诊断：当发生原因不明的胸腔积液时，可行胸腔穿刺术获取胸腔积液，检测其性质，协助诊断原发疾病。

2.治疗：胸腔穿刺可以解除积液与积气引起的肺压迫、缓解患者呼吸困难等症状；胸腔穿刺的同时还可以向胸膜腔注射药物以达到治疗的目的，如向胸腔注射粘连剂、抗生素、抗肿瘤药物，或进行脓胸冲洗等。

3.诊断与治疗相结合：胸膜腔穿刺抽取的液体均应行相关检测，如胸水常规、生化、细胞学、微生物检测等。既可以缓解压迫症状，减轻胸膜腔反应，还可以协助疾病诊断，同时达到诊断与治疗两个目的。

禁忌证

1.对局部麻醉药品严重过敏者。

2.病情危重、体质衰弱或严重心肺功能不全、难以耐受穿刺的患者。

3.有精神疾病史或其他疾病不能配合穿刺者。

4.严重凝血功能障碍、有出血倾向者。

5.胸壁拟穿刺部位有感染者。

相对禁忌证

一些情况下，胸腔穿刺风险较高，应权衡利弊，谨慎实施。

1.机械通气患者：机械正压通气的情况下，容易刺破肺组织，发生气胸风险较高。

2.合并严重肺气肿、多发肺大泡患者：肺气肿患者，特别是拟穿刺点附件有肺大泡时，应谨慎操作，尽量避开肺大泡部位，以免发生气胸。

3.疑为肺包虫病患者：肺包虫病患者的胸腔穿刺，可能引起包囊破裂、感染扩散，不宜进行胸腔穿刺。

4.严重肺结核及大咯血患者。

胸腔穿刺点的选择及定位

1.胸腔积液穿刺点的选择：胸腔积液穿刺一般选择在肩胛下角线第7~9肋间，通常选择叩诊明显呈实音处。若患者病情不允许行肩胛下角线穿刺时(如患者不能行反向坐位时)，也可选择腋中线第5~6肋间行胸腔穿刺。特殊情况下，如患者有局限性胸膜腔粘连，或包裹性胸腔积液形成时，需结合胸部CT或超声定位决定胸腔穿刺点的部位。

2.胸腔积气穿刺点的选择：常规胸腔积气穿刺点选择在锁骨中线第2肋间处，但若胸腔有局部粘连时，还应当结合胸部CT选择合适的穿刺点进行胸腔穿刺。

3.液气胸的穿刺点选择：当胸腔积液与积气同时存在时，若胸腔积气量不大，穿刺的主要目的是引流胸腔积液时，则选择在肩胛下角线第7~9肋间进行穿刺。若中到大量积气合并胸腔积液时，穿刺点可选择在患侧腋中线第4~5肋间，以达到同时引流液体与气体的目的。

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6胸腔穿刺物品准备

7具体操作步骤

7.1操作前准备

7.2体位及穿刺点标记

7.3操作程序

8胸腔穿刺注意事项

9胸腔穿刺的并发症与防治

9.1气胸

9.2血胸

9.3胸膜反应

9.4复张性肺水肿

9.5感染

9.6腹腔脏器损伤

10胸腔穿刺液结果判断

10.1胸水常规

10.2细胞学检查

10.3生化检查

10.4微生物检测