老年胸腔积液的诊断可以分为四步。

第一步:确定有无胸腔积液。根据病史、体征,结合x 线和超声检查资料,诊断一般应无问题。

第二步:确定胸水是漏出液或渗出液。各学者先后提出了各种不同的漏出液-渗出判别标准,先期临床上多用胸水常规检查“外观、细胞数、rivalta 试验、糖含量及比重”来判别,但它的敏感性和特异性都不高。1972 年light 提出的渗出液诊断标准为,有以下1 项者即可诊断:①胸液乳酸脱氢酶(ldh)>血清ldh 正常值上限的2/3 或>200u/l;②胸液/血清ldh>0.6;③胸液/血清蛋白>0.5。lights 标准的敏感性为98%,特异性为83%,由于该标准简明而可靠性高,为大多数临床医生沿用。值得注意的是某些治疗措施,如利尿剂可使胸液蛋白和ldh 含量升高,而可能使漏出液被误判为渗出液。若加上胸液胆固醇>1.43mmol/l 或血清白蛋白-胸液白蛋白≤0.12g/l 作为辅助标准则可以防止误诊。

第三步:对渗出液应进一步确定是良性或恶性,特别是中多量、增长快的浆液-血性胸液应警惕恶性的可能,胸液的ca50、ada、ifn-γ、cea 及细胞学检查等对判别良、恶性有较大价值。ct、mri 检查有利于肺原发病灶的发现和性质的区分。必要时进行胸膜活检、细胞刷检及胸腔镜检查。老年胸腔积液患者即令是漏出液,尤其在没有明显心力衰竭或低蛋白血症时也不能放松对肿瘤的警惕。

第四步:结合病史、体格检查、影像学、实验室及其他特殊检查资料进一步明确原发病诊断。