病例分析及应试指导

一、答题须知

考试时，从题库中随机抽题，重复题少见。要求考生围绕所给病历摘要，写出诊断（主诊断+副诊断），诊断依据，鉴别诊断，进一步检查及治疗原则。要求熟练掌握大纲内容，考试时抓紧时间答题。病例分析部分答题时间为15分钟，所占分值为22分，答题方式为笔试。

二、考试流程

1.主考官在病史采集考试时间到达后，准时收卷，考生开始进行第二部分考试，即病例分析。根据考生事先抽的题号，进行考试。

2.如抽的是18号题，对应题目的答题纸如下：

临床类病例分析试题答题纸

姓名：

单位：

准考证号：

题组号：

题号：

执业医师（）助理医师（）（说明：请勾选与本人考试级别一致的“执业医师”或“助理医师”）

得分：

考官签字：

根据以上病历摘要，请将初步诊断、诊断依据（两个以上诊断，应分别列出各自诊断依据，未分别列出扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。

一、诊断及诊断依据

二、鉴别诊断

三、进一步检查

四、治疗原则

第一节呼吸系统疾病

1、初步诊断

主要诊断

诊断线索

慢性阻塞性肺疾病（COPD）

COPD急性加重期=老年+长期咳、痰、喘+肺气肿（桶状胸、过清音、X：透亮、膈肌低平）+肺功能（FEV1/FVC%＜70%+RV/TLC＞40%）

慢性肺心病=COPD+肺动脉压增高+右室肥大（右心衰、体循环淤血：P2＞A2、颈静脉怒张、肝大、肝颈征阳性、下肢水肿）+肺型P波+X：肺动脉膨隆、心尖上翘

支气管哮喘

急性发作期=反复发作性哮喘或咳嗽+满肺哮鸣音+家族、过敏史+自行或用糖皮质、氨茶碱后缓解

支气管扩张

支扩=慢性病程急性发作+咳嗽、咳大量脓痰50-ml+X：双轨征、卷发样阴影，囊状透亮区/阴影、液平+间断痰中带血；

分型及诊断

干性支扩=反复咯血+无咳嗽咳痰、肺部体征

急性肺脓肿=急性+咳嗽咳大量脓痰+高热+X：液平

肺炎

肺炎=短期咳嗽咳痰+发热+湿罗音+血象高+X线：渗出病变、斑片状阴影

分型及诊断

肺炎球菌肺炎（大叶性肺炎）=成人+受凉+高热+咳铁锈色痰+口角、鼻周单纯疱疹

葡萄球菌肺炎=突发高热+胸痛+肌肉酸痛+脓血痰+X：片状阴影

肺炎支原体肺炎=儿童、青年+刺激性干咳+肌肉关节痛+抗生素无效+X：浸润影+白细胞正常、中性粒高、CRP高

克雷伯杆菌肺炎=老年+高热+咳砖红色胶冻痰+X：空洞

支气管肺炎=婴幼儿+发热+口唇发绀+呼吸困难（鼻翼煽动、三凹征阳性）+双肺底固定细湿罗音+感冒药无效

肺结核

肺结核=青年+长期低热盗汗、消瘦+咯血+抗生素治疗无效+白细胞不高+X：肺尖、下叶背段纤维索条影、硬结节灶、不规则斑点状阴影、见空洞、无液平+淋巴结大+糖尿病（好发因素）+ESR、淋巴细胞高

分型及诊断

结核性胸膜炎=结核+胸膜积液体征（胸痛+语颤消失+叩诊实音+呼吸音消失）

原发综合征=原发型肺结核+儿童+X：哑铃型阴影

急性粟粒型肺结核=幼儿、青少年+结核+严重中毒症状+X：三均匀（大小、密度、分布）的粟粒状结节

浸润型肺结核=青年+结核+肺尖或锁骨下斑点状阴影、空洞、无液平

纤维空洞性肺结核=成人+长期低热盗汗+X：肺组织严重破坏、厚壁空洞、肺纹理垂柳样

干酪样肺炎=结核+高热+X：大叶性密度均匀磨玻璃状阴影

肺癌

肺癌=中老年人+痰中带血+刺激性咳嗽+消瘦+固定局限性湿罗音+吸烟+X：毛刺、肺不张、肺门局限阴影+浊音、语颤减弱+可低热、消瘦、抗生素无效

急性肺栓塞

肺栓塞=易患因素+症状（呼吸困难、胸痛、咯血）+体征（呼吸过快、下肢深静脉血栓体征）+D-二聚体↑、CTPA

呼吸衰竭

呼吸衰竭=PaO2＜60+慢性肺病史+发绀+呼吸困难、频率增快

分型及诊断

I型：PaO2＜60mgHg，PaO2正常→重症肺炎+病程短

Ⅱ型：PaO2＜60mgHg，PaO2＞50mgHg→COPD+长期肺病+缺氧

气胸

闭合性气胸=呼吸困难+胸廓饱满+气管偏移+叩诊鼓音+呼吸音减弱+X：肺压缩张力性气胸=极度呼吸困难+皮下气肿（握雪感）+气管、纵隔偏到对侧+纵隔扑动+患侧叩诊鼓音+呼吸音消失+大汗、发绀、血压下降、呼吸心率快、X：肺被压缩开放性气胸=呼吸困难+气管偏移+纵隔扑动+叩诊鼓音+呼吸音消失+合并失血性休克、肺损伤（咯血）、主支气管断裂

胸部闭合性损伤

肋骨骨折=胸廓挤压征阳性+骨擦音+闭合性多根多处肋骨骨折+反常呼吸

血胸=气管偏移+患侧叩诊浊、实音+患侧呼吸音减弱+X：肋膈角消失、弧形高密度影

2.鉴别诊断

疾病

鉴别

本系统其他疾病

其他系统疾病

感染

肿瘤

特殊疾病

COPD

哮喘、支扩、结核

肺癌

左心衰

哮喘

COPD

变态反应性肺浸润、过敏性肺炎

左心衰

支扩

肺脓肿、COPD、结核

肺癌

先天性肺囊肿

肺炎

气管炎、病毒/细菌/真菌性肺炎、结核、肺脓肿

支气管异物

肺结核

肺炎、肺脓肿

肺癌

过敏性、间质性肺炎、硅肺

结核渗出性胸膜炎

类肺炎性胸腔积液

恶性胸腔积液

肺癌

结核、肺炎、肺脓肿、支扩、哮喘

良性肿瘤、支气管腺瘤

支气管良性狭窄或异物

急性肺栓塞

气胸

心梗、主动脉夹层、心脏压塞

3.辅助检查

常规血化验

血常规，肝肾功能、血糖、电解质、血型

血筛查

血沉、CRP、肿瘤标志物、肺炎支原体抗体、PPD、结核抗体、D-二聚体

痰筛查

痰病原学（痰找结核杆菌、痰涂片革兰染色、涂片找真菌）、脱落细胞学检查、痰培养+药敏

胸水筛查

胸水常规、生化、CEA、病原学检查、抗酸染色、革兰染色，胸水培养，必要时胸膜活检

影像学

胸部X线片，胸部增强CT，胸部高分辨率CT、下肢深静脉超声，CTPA

特殊检查

血气分析、肺功能、皮肤变应原检测、支气管舒张试验（哮喘）；支气管镜；骨扫描、腹部B或CT、头颅CT、PET/CT（肺癌）

其他疾病鉴别

心电图、超声心动图

4.治疗原则

一般治疗

戒烟，合理饮食，休息，营养支持，持续低流量吸氧、脱离变应原、必要时输血、注意隔离防止交叉感染（肺炎）

对症治疗（支持）

退热、止咳化痰、平喘、雾化、维持水电解质平衡，必要时无创通气或机械通气

对因治疗（药物）

抗感染：使用广谱抗生素或联合用药，根据药敏选择

平喘：支气管舒张剂、短期糖皮质激素（COPD）

抗结核：早期、适量、联合、规律、全程

支扩：垂体后叶素、氨基乙酸药物止血

肺心病：适当利尿、强心治疗

肺栓塞：抗凝、溶栓

并发症治疗

预防消化道出血；抗休克（扩容，使用血管活性药物）

手术治疗

支扩：体位引流，必要时手术或支气管动脉栓塞

肺癌：外科手术治疗

辅助治疗

肺癌：放疗+化疗+免疫治疗+中医中药治疗

健康宣教

健康教育、疫苗接种

一、慢性阻塞性肺疾病（COPD）

诊断线索

COPD

中老年人+反复咳嗽咳痰数年或数十年+桶状胸+FEV1/FVC＜70%

COPD急性

中老年人+反复咳嗽咳痰数年或数十年+桶状胸+FEV1/FVC

＜70%+发热（肺部湿啰音）

二、支气管哮喘

诊断线索

支气管哮喘

青年人+反复发作咳嗽并可自行缓解+夜间或凌晨加重+呼气性呼吸困难

三、支气管扩张（助理不要求）

支气管扩张

反复发作咳嗽、咳痰+咯血+“双轨征”

干性支气管扩张

反复咯血+无咳嗽咳痰及肺部体征

急性肺脓肿

急性病程+咳嗽咳大量脓痰+高热

四、肺炎

肺炎

咳嗽、咳痰+发热+肺部湿啰音+胸片渗出影

肺炎链球菌肺炎

青壮年+寒战高热+铁锈色痰+大片状渗出影

金黄色葡萄球菌肺炎

老年人+咳嗽+脓黄痰+小空洞

肺炎支原体肺炎

青少年+刺激性咳嗽+无痰+肌痛+青霉素或头孢无效+胸片浸润影

克雷伯菌肺炎

中老年人+砖红色胶冻状痰+发热+叶间隙弧形下坠

五、肺结核

诊断线索

肺结核

低热、盗汗、乏力、纳差+抗生素治疗无效

六、肺癌（助理不要求）

支气管肺癌

中老年人+刺激性咳嗽+痰中带血+胸片示占位性改变

七、呼吸衰竭（助理不要求）

Ⅰ型呼吸衰竭

PaO2＜60mmHg不伴有PaCO2＞50mmHg（多见于重症肺炎）

Ⅱ型呼吸衰竭

PaO2＜60mmHg伴有PaCO2＞50mmHg（多见于COPD）

八、胸腔积液（恶性、结核性）(助理不要求)

胸腔积液

呼吸困难+患侧胸廓饱满+肺部叩诊浊音+呼吸音减弱或消失+胸片示外高内低弧形影

九、肺栓塞

诊断线索

急性肺栓塞

易患因素+症状（呼吸困难、胸痛、咯血）+体征（呼吸过快、下肢深静脉血栓体征）+辅助检查（D-二聚体、CTPA等）

十、脓胸

脓胸

肺炎或血胸病史+寒战高热+患侧肺部叩诊浊音+呼吸音减弱或消失+外周血WBC增高

十一、气胸

自发性气胸

无明显外伤+突发呼吸困难+胸痛+肺部叩诊鼓音

闭合性气胸

外伤史+呼吸困难+胸廓饱满+气管偏移+肺部叩诊鼓音+气管移向健侧、皮下气肿+呼吸音减弱

张力性气胸

外伤史+极度呼吸困难+皮下气肿（握血感）+气管偏移+肺部叩诊鼓音+呼吸音消失

开放性气胸

开放性伤口+呼吸困难+气管偏移+胸痛+肺部叩诊鼓音+纵隔扑动+呼吸音消失

十二、胸部闭合性损伤（肋骨骨折、血胸）

多根多处肋骨骨折

外伤史+呼吸困难+反常呼吸+连枷胸

血胸

外伤史+呼吸困难+肺部叩诊实音+肋膈角消失或变纯

未完待续......

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