胡兰芳与中国平安财产保险股份有限公司南通中心支公司、王峰机动车交通事故责任纠纷二审民事判决书

南通中院（）通中民终字第号

对于非医保用药是否应当予以扣除问题？一方面，保险公司需要对非医保用药免责条款尽到提示和明确说明义务，另一方面，保险公司应当就“被保险人的用药部分是否存在基本医疗保险范围之外的非医保用药”和“基本医疗保险同类医疗费用标准”承担举证责任，否则，保险公司主张扣除非医保用药，不予支持。

当事人信息

上诉人（原审被告）中国平安财产保险股份有限公司南通中心支公司，住所地南通市崇川区五一路号。

负责人马勇，该支公司总经理。

委托代理人殷媛，江苏瑞慈律师事务所律师。

被上诉人（原审原告）胡兰芳。

委托代理人吴佳佳，江苏清心律师事务所律师。

被上诉人（原审被告）王峰。

审理经过

上诉人中国平安财产保险股份有限公司南通中心支公司（以下简称平安保险南通中支公司）因与被上诉人胡兰芳、王峰机动车交通事故责任纠纷一案，不服南通市通州区人民法院（）通高民初字第号民事判决，向本院提起上诉。本院于年11月13日立案受理后，依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。

一审法院查明

原审查明，年8月16日14时左右，王峰驾驶苏F×××××小型轿车由东向西行驶至金沙镇建设路北山巷路口地段时，车前部与由北向南胡兰芳驾驶的电动自行车左侧发生碰撞，造成胡兰芳和案外人范逍伊受伤、两车不同程度损坏的交通事故。交警部门责任认定王峰承担事故全部责任，胡兰芳和案外人范逍伊不承担事故责任。事故发生当日，胡兰芳被送往医院住院治疗，至年9月4日出院，出院诊断为左侧多发肋骨骨折，两侧少量胸腔积液伴左下肺节段性肺不张。苏F×××××小型轿车在平安保险南通中支公司投保了交强险和50万商业三者险含不计免赔，事故发生时在保险期间内。

年3月25日，南通三院司法鉴定所对胡兰芳的伤情进行鉴定，结论为：1、胡兰芳交通事故致4－8肋骨折，评定为交通事故十级伤残。2、胡兰芳休息期限为日；护理期限30日（其中2人护理15日，1人护理15日）；营养期限45日。

事故发生后，王峰为胡兰芳垫付现金元、医疗费.2元，合计.2元。

年5月5日，胡兰芳起诉至原审法院，请求判令平安保险南通中支公司、王峰立即赔偿其因交通事故造成的损失合计.04元，其主张的损失范围：医药费.44元（不含王峰垫付的.2元）、住院伙食补助费元（18元／天×19天）、营养费元（10元／天×45天）、护理费元［70元／天×（15天×2人＋15天×1人］、残疾赔偿金.6元（元／年×16年×0.1）、精神损失费元、交通费元、车损元、鉴定费元。审理中案外人范逍伊明确表示放弃诉讼的权利，由胡兰芳在交强险限额内优先受偿。

一审法院认为

原审认为，胡兰芳因交通事故受伤所产生的损失，依法有权获得赔偿。交警部门作出的事故责任认定书双方当事人均不持异议，予以采信并作为划分双方责任及承担赔偿责任的依据。胡兰芳因交通事故造成的损失，由平安保险南通中支公司在交强险限额内先行赔偿；超出部分，由该公司根据保险合同约定在商业三者险的限额内予以赔偿；仍有不足，由侵权人按责予以赔偿。南通三院司法鉴定所对胡兰芳的伤情作了鉴定，该鉴定意见结论可以作为确定胡兰芳赔偿范围的依据。

依据《关于审理道路交通事故损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》的相关规定，结合本案证据，原审法院核定胡兰芳损失如下：1、医疗费。经审核，胡兰芳提供的医疗费用药清单中含有元的用餐费用应予剔除；平安保险南通中支公司主张扣除10%的非医保用药没有合法依据，不予支持。王峰垫付的医疗费.2元应计算在胡兰芳医疗费总额中。故医疗费为.64元。2、住院伙食补助费。胡兰芳住院19天，按18元／天计算，认定住院伙食补助费元。3、营养费。营养期限为45天，按10元／天的标准计算，认定营养费为元。4、护理费。胡兰芳护理期限有鉴定意见，其中2人护理15日，1人护理15日。护理标准按70元／天计算，认定护理费元。5、残疾赔偿金。胡兰芳经鉴定为十级伤残，对方对此没有异议，予以认定。对于适用标准，胡兰芳提供了南通市通州区公安局城中派出所、南通市通州区金沙镇北山社区居民委员会、华德天赐园业主委员会的证明，证明其自年以来一直随女儿胡云居住在华德天赐园××号楼×××室。证人张某、吴某亦到庭陈述上述事实。胡兰芳提供的上述证据能够证明其一直在城镇生活，故应按城镇居民人均可支配收入元／年的标准计算残疾赔偿金，为此认定残疾赔偿金为.6元。6、精神损害抚慰金。胡兰芳构成十级伤残，且在交通事故中不承担责任，酌情认定元。7、交通费。酌情认定元。8、车损费。平安保险南通中支公司定损元，与实际受损相符，予以认定。9、鉴定费元，该笔费用列入诉讼费用中，由双方依法分担。

胡兰芳上述1－8项损失合计8.24元，未超过交强险和商业三者险的限额，故由平安保险南通中支公司在交强险限额内赔偿胡兰芳.6元，在商业三者险限额内赔偿.64元。为减少讼累，王峰为胡兰芳垫付款.2元，由平安保险南通中支公司从胡兰芳的赔偿款中直接支付给王峰，胡兰芳不再另行返还。为此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十五条第一款第（六）项、第十六条、第二十二条、第四十八条、《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条第一款、最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一款、第二款、第十八条、最高人民法院《关于审理道路交通事故损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十六条之规定，原审判决：一、平安保险南通中支公司于判决发生法律效力之日起15日内赔偿胡兰芳75.04元、给付王峰.20元。二、驳回胡兰芳的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行金钱给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费减半收取元，鉴定费元，合计元，由胡兰芳负担53元，王峰负担元（该款已由胡兰芳垫付，待执行时一并给付胡兰芳）。

上诉人诉称

宣判后，平安保险南通中支公司不服，向本院提起上诉称：1.对于医疗费，一审判决事实不清，证据不足。根据商业险保险条款的约定，其公司赔偿医疗费必须是在国家基本医疗保险范围内的，一审中其公司提出对医疗费中不属国家基本医疗保险范围内的费用予以剔除，但一审法院对此未予采纳。2.一审判决没有查清事实，按照城镇标准计算伤残赔偿金无事实和法律依据。胡兰芳系农村户籍，原审中其仅仅提供了居委会、华德天赐园的证明，而两主体均无出具此类证明的主体资格；另外公安派出所在该证明上加盖公章与常理不符，胡兰芳即使在其所称的地址长期居住，却未向公安机关备案或通报，因此，公安机关在未核实事实的情况下出具证明也无事实依据。请求二审法院撤销原审判决。

被上诉人辩称

被上诉人胡兰芳答辩称：1.对于非医保用药，平安保险南通中支公司没有明确指出哪些是非医保用药，也没有列明相对应的医保替代用药。且保险人对超出国家基本医保标准的医药费不予理赔，属于免责事项，但平安保险南通中支公司没有在保险合同的责任免除项下明示，也没有向被保险人做过特别说明，明显有悖保险法要求，属于无效条款。对于其所花费的所有医疗费用，均是治疗其伤情所必须发生的。故对于其实际发生的医药费平安保险南通中支公司应当予以理赔。2.其长期居住在城镇，虽然没有到公安机关办理暂住证，但其居住城镇的事实，其居住的小区业主委员会可以证明，对此居委会以及公安机关也予以确认。同时有小区的门卫以及住同楼的邻居出庭作证，上述证据均能够证明其一直在城镇生活，按照城镇标准计算残疾赔偿金有事实及法律依据。综上，原审认定正确，请求二审法院驳回上诉，维持原判。

被上诉人王峰未予答辩。

本院查明

本院二审对原审查明的基本事实予以确认。

本院认为

经当事人确认，二审中本案的争议焦点是：1.原审未扣除非医保用药是否正确？2.原审对胡兰芳的残疾赔偿金按照城镇居民标准计算是否正确？

本院认为：关于非医保用药的问题。平安保险南通中支公司一审中提出医疗费中应扣除10%的非医保用药，但是一、二审中均未提供合同依据。即使存在上述条款，因该条款系免责条款，平安保险南通中支公司也应当提供证据证明依照《中华人民共和国保险法》第十七条规定履行了提示和明确说明义务，但是该公司没有提供该证据，因此该条款也不产生效力。再者，即使相关保险条款产生效力，对于基本医疗保险范围外的医疗支出，依照《最高人民法院关于适用﹤中华人民共和国保险法﹥若干问题的解释（三）》第十九条规定：“保险合同约定按照基本医疗保险的标准核定医疗费用，保险人以被保险人的医疗支出超出基本医疗保险范围为由拒绝给付保险金的，人民法院不予支持；保险人有证据证明被保险人支出的费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准，要求对超出部分拒绝给付保险金的，人民法院应予支持。”保险人应当按照基本医疗保险同类医疗费用标准赔付。但是该公司既未能证明有基本医疗保险范围之外的医疗用药，也未能证明基本医疗保险同类医疗费用标准，故该公司对此亦应当承担举证不能的法律后果。综上，原审未扣除非医保用药并无不当。

关于原审对胡兰芳的残疾赔偿金适用城镇居民标准是否正确的问题。胡兰芳为证明其多年随女儿胡云一起居住在南通市通州区金沙镇华德天赐园××号楼×××室，其在一审中提供了华德天赐园业主委员会、南通市通州区公安局城中派出所、南通市通州区金沙镇北山社区居民委员会出具的证明（上有同小区多名住户签名证明），并有证人吴某、张某（二人均为同小区住户）出庭作证，依据上述证据可以认定胡兰芳在城镇生活多年。况且随着南通城乡经济发展、城镇化的推进、户籍制度改革的实施，受害人系户籍登记在南通市行政管辖区域内的居民的，残疾赔偿金等相关赔偿标准可以按城镇居民标准计算。原审因此认定胡兰芳的残疾赔偿金按照城镇居民标准，并无不当。

综上，平安保险南通中支公司的上诉请求本院不予支持。原审判决认定事实清楚，适用法律正确，判决并无不当。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：

二审裁判结果

驳回上诉，维持原判。

二审案件受理费元，由上诉人中国平安财产保险股份有限公司南通中心支公司负担。

本判决为终审判决。

审判人员

审判长顾晓威

审判员王建勋

代理审判员李少飞

裁判日期

二〇一六年二月一日

书记员

书记员任蕴涵