本文转载自：胡希恕经方医学

导读

中医并不是所谓的“慢郎中”，经方即善治急症，倘若临证辨证准确，往往能效如桴鼓。胡希恕先生运用经方治疗疑难病症的案例很多，本期内容为大家分享一例胡老经方治疗腹痛、高热日久的验案，供大家参考。（注：原文出自《中国中医药报》年2月13日04版，作者：朱梦龙）

验案学习

蔡某，男，48岁。年11月23日初诊。

患者年12月诊断为胸膜炎、肠系膜淋巴结核。经治疗后长期发作腹痛、不规则发热，检查血沉快，时自汗盗汗，肠鸣矢气。今腹痛复发，已持续14日未已，在河北省保定市曾服中药10余剂不效，而来京求治。现症见午后高烧40℃，自汗、盗汗甚，腹痛剧甚，胃脘亦痛，时欲呕，苔白腻，脉沉弦紧。

胡希恕先生辨证此为太阳太阴合病证，先以温中化饮急治其里，予附子粳米汤合小半夏加茯苓汤。

处方：川附子10克，粳米15克，炙甘草6克，大枣三枚，半夏12克，生姜10克，茯苓10克。3剂，水煎服。

二诊：服上药腹痛减，胃痛、高烧如故，仍汗多，且恶风明显，脉数而虚。仍属太阳太阴合病，此为黄芪建中汤证。

处方：生黄芪10克，桂枝10克，白芍18克，生姜10克，大枣3枚，炙甘草6克，饴糖50克。3剂，水煎服。

三诊：药后热渐退，汗出已减，继服3剂。

四诊：热平身凉和，但晚上仍腹痛肠鸣。再与11月23日方。12月5日告之，腹痛已。

原作者按

本案初诊，因见不规则发热、自汗、盗汗，又见胃腹痛剧甚、时欲呕、苔白腻、脉沉弦紧，此为典型的太阳太阴合病，且为太阴急重证，表里同病，若属太阳太阴合病，急则先救其里，故虽有表证，当先治太阴。

继辨方证，根据寒饮上迫、腹痛呕吐，可予附子粳米汤为宜。附子粳米汤见于《金匮要略·腹痛寒疝宿食病》第10条：“腹中寒气，雷鸣切痛，胸胁逆满，呕吐，附子粳米汤主之。”本方证病机为寒饮自下而上迫，方中以附子温中驱寒，半夏逐饮止呕，粳米、大枣、甘草安中缓急止痛，故治里有寒饮、呕吐、胸胁逆满而腹中痛甚者。本案寒饮上冲，腹痛、呕吐，此方为宜。加生姜合为小半夏汤，加强温中止呕之功。加茯苓淡渗利水，增强化饮之力。

二诊腹痛减，胃痛、高烧如故，仍汗多，且恶风明显，脉数而虚。六经仍属太阳太阴合病，此为里证已缓而表证明显。表虚不固，此黄芪证，故治以温中固表之法，予黄芪建中汤。此则根据太阳太阴合病，缓则表里同治之法也。方用黄芪固表，以发汗止汗；小建中汤温里建中。表里同治。

三诊如前，四诊热平身凉和，为表证已解；腹痛肠鸣，里饮仍在，故温中化饮，治在太阴。此时病情单纯，独在太阴，予附子粳米汤合小半夏加茯苓汤愈。

此例虽病程较长，发病危急、险重，却因方证对应，辨证准确，12剂治愈。这里要说明的是，高烧却用热药，这里体现了经方医学的科学性，因此，刘渡舟教授在评价胡希恕先生的学术特点时谓：“此得力于仲景之学也！”

附子粳米汤本为救急、救命之良好的方剂，但后世医师却畏于附子、半夏同伍为“十八反”之配伍禁忌，鲜有应用。仲师教导，“观其脉症，知犯何逆，随证治之”，此乃辨证论治之守则，揭示了临床愈病之理即方证相应。

仲景书未记载十八反、十九畏，而且多有应用，经方中仅仅明确涉及十八反的方剂即有附子粳米汤、甘遂半夏汤、赤丸，如果再考虑到合方，则其不可胜数，临床多获良效。

近年来，不断有学者报道，在临床实践中，部分“相反”“相畏”药物使用有相反相成的作用，而并未发现明显毒副作用。亦有学者于实验室研究，亦未看到相反或不良反应。历代医家成功地将相反药物应用于临床者亦不乏其例。如甘遂半夏汤中甘草反甘遂；鸡鸣紫苏散中人参与藜芦同用；散肿溃坚汤、海藻玉壶汤均合用甘草与海藻。

倘若真正按照“先辨六经，继辨方证”的准则来辨析疾病，则不必过于纠结这些所谓的“相反”“相畏”。冯世纶教授早年曾以党参五灵脂合剂治疗32例慢支患者，取得良好疗效，观察2个多月，未见不良反应，对慢支症状明显改善，有效率93.75%，血液流变指标明显好转；以茯苓饮加半夏合桂枝甘草龙骨牡蛎汤合四逆汤治疗太阴太阳阳明合病之目干、胃脘胀、四逆之案等等，疗效甚好。但此非有意应用相反之药，唯因辨证所选，病情所需，遵仲景之训“有是证，用是方；有是证，用是药”。

十八反、十九畏的产生和科学性屡遭质疑和批判，存费之争不可避免，正确的认识是关键，如能继承仲景学术，同时通过临床实践，自能决定其取舍。

编者按

经方治疗急症，正应胡老所谓“辨方证是辨证的尖端”，如何根据四诊信息准确辨证即是我们临证需要反复揣摩和学习的。

本例患者初诊见午后高热，腹痛剧甚，胃脘痛，时欲呕，苔白腻，脉沉弦紧，胡老辨为太阳太阴合病证。太阳为表，太阴为里，表里同病，若太阳表证兼有里虚、寒证，而里虚、寒证较重时，急救其里，后攻表，这也是仲景治疗表里同病之定法。故予予附子粳米汤合小半夏加茯苓汤，以温中化饮急治其里。

二诊时病患腹痛减轻，且沉弦之脉转为数而虚，发热如故，且其人恶风，此里急已缓，而表未解，仍属太阳太阴合病，此时可解太阳表证，故予黄芪建中汤表里同治。

四诊热平身凉和，为太阳表证已解，病仍腹痛肠鸣，此为病在太阴，继予附子粳米汤合小半夏加茯苓汤而愈。

先辨六经，后辨方证，谨遵仲景表里先后辨治方法为本例取效的关键。

朱梦龙.胡希恕经方治高烧案体悟[N].中国中医药报,-02-13().

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鲍艳举，副主任医师，医学博士，现就职于中国医院感染疾病科。

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临床上倡导“六经钤百病”，临证时无论外感或内伤，皆用六经辨证，同时善于抓主证与辨方证，重视“动态病机”，使病机更细化，临床辨证处方用药更精确。

主编或参编多本经方专著，如《常见病抓主证与辨方证》、《独立全解经方实验录医案》、《经方时方“六经辨证”应用案解》、《六经辨证临床之路》等。

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