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胸腔积液 专业综合-呼吸系统-胸腔积液 胸腔积液常继发于其他疾病，故本考点与其他的呼吸系统与肺呼吸系统疾病均可由一定联系。特别注意胸腔积液的病因（易混淆）、良恶性胸水的鉴别等内容。 胸腔积液总论 一、概述 1.正常人胸膜腔内忧约5~15mL液体； 2.胸腔积液/胸水：任何原因使胸膜腔内液体形成过快或吸收过缓； 二、病因和发病机制 1.病因： （1）胸膜毛细血管内静水压↑； （2）胸膜通透性↑； （3）胸膜毛细血管内胶体渗透压↓； （4）壁层胸膜淋巴引流障碍； （5）损伤； （6）医源性； 2.积液类型与病因之间的关系☆： （1）漏出性：充血性心衰、缩窄性心包炎、上腔静脉阻塞、肝硬化、肾综、急性肾炎、腹膜透析等； （2）渗出性：胸膜炎、阁下感染、胸膜恶性肿瘤、肺梗塞、SLE、类风关、气胸、胸部手术等； ①脓胸：肺部感染、肺结核、胸穿后感染、胸部外伤、气胸、食管瘘等； ②血胸：肺结核、恶性肿瘤、肺梗塞、胸部外伤、气胸； ③乳糜胸：胸导管损伤、胸导管阻塞； 三、临床表现 1.症状：在＞0.5L时可出现呼吸困难、胸痛、咳嗽； 2.体征： （1）双相胸膜摩擦音、胸膜摩擦感； （2）患侧：胸廓饱满、呼吸动度↓、语音震颤↓或消失、呼吸音↓或消失； （3）气管向健侧移位； 3.原发疾病的临床表现； 四、诊断与鉴别诊断 1.胸穿与胸水检查：（见下图） 2.胸部X线： （1）少量：肋膈角变钝； （2）中量：密度一致外高内低上缘下凹的弧形增高影； （3）大量：气管、纵隔健侧移位，单肺全肺密度↑，透亮度↓； （4）包裹性积液：不随体位改变而变动，边缘光滑饱满，多局限于叶间或肺与膈之间； 3.胸部CT：可显示积液、肺部原发病灶； 4.胸部B超：无创，灵敏度高，定位准确，用于估计积液深度、积液量，胸穿前常规检查； 5.胸膜活检； 6.胸腔镜、支气管镜检； 五、治疗原则 1.病因治疗； 2.胸穿抽液：仅针对渗出液，漏出液在病因消除后积液可消失，无需抽液； 结核性胸膜炎 一、病因 1.胸膜原发结核感染； 2.肺结核继发胸膜炎； 二、临床表现 1.结核毒血症状； 2.干性胸膜炎：仅有胸痛（可在咳嗽、深呼吸后加剧）的胸膜炎； 3.渗出性胸膜炎：胸痛→渗出液↑后胸痛减轻→大量积液时呼吸困难、气急； 4.胸腔积液体征； 三、诊断与鉴别诊断 见附表 四、治疗 1.一般治疗； 2.胸穿抽液/插管引流： （1）目的：防胸膜粘连； （2）原则： ①诊断后尽快抽液，每周可2~3次； ②首次≤mL，之后每次≤mL，否则可能发生复张性肺水肿、循环衰竭； ③注意胸膜反应； ④无需胸穿是注射抗结核药物，但可注入链激酶防粘连； （3）抗结核治疗； （4）糖皮质激素：仅全身中毒、大量胸水时使用（泼尼松30mg/d，p.o.，tid）； 恶性胸腔积液 一、病因 1.胸内外肿瘤直接侵犯、转移至胸膜； 2.肺癌、乳腺癌、淋巴瘤多见； 二、临床表现 1.原发肿瘤表现； 2.胸腔积液表现； 三、诊断与鉴别诊断 见附表 四、治疗 1.治疗原发肿瘤； 2.胸腔积液的治疗：抽液效果不理想，因可致蛋白大量丢失； 附表： 结核性胸腔积液与恶性胸腔积液的鉴别要点 结核性胸腔积液 恶性胸腔积液 颜色 草黄色 血性 包裹倾向 有 无 病原体 沉淀做结核菌培养，阳性率20% 细胞学 淋巴细胞为主，少许间皮细胞 大量红细胞，可见癌细胞 胸水LDH（U/L） ＞ ＞ 胸水LDH/血清LDH ＜2.0 ＞3.0 腺苷脱氨酶（U/L） 增高，＞45 正常，＜45 癌胚抗原（μg/L） 正常，＜20 增高，＞20 执医真题回顾 -2-．女，58岁。咳嗽、呼吸困难2周余。查体：T36.8℃，右侧肋间隙变宽，右下肺叩诊呈浊音，呼吸音及语音共振明显减弱。该患者肺部病变最可能的情况是 A．肺不张 B．肺实变 C．气胸 D．肺气肿 E．胸腔积液 E 患者临床表现满足胸腔积液，详见「三、临床表现」 -2-7.结核性胸膜炎患者，除抗结核治疗外，减轻胸膜肥厚最重要的措施是： A．反复胸腔穿刺抽液 B．胸腔内注入抗结核药物 C．胸腔内注射糜蛋白酶 D．口服糖皮质激素 E．胸腔内注射尿激酶 A 见结核性胸膜炎「四、治疗」； -2-48.女，58岁，发热，左胸痛3天。查体：T37.5℃，BP/90mmHg，左下肺呼吸音减弱，可闻及双相摩擦音，心率次/分。该患者最可能的诊断是 A.肺炎 B.自发性气胸 C.心肌梗死 D.肺栓塞 E.胸膜炎 E 患者呼吸音减弱，有双相摩擦音（胸膜摩擦音），考虑为胸膜炎。 明日复习预告 明天复习内容为：气胸、血胸、脓胸，今天还有余力的话，不如先准备一下吧。 今天是新年第一次复习，想想就有些小激动。本来我是拒绝在这里多说什么的，因为大家都很忙，但是我还是想让大家快点跟上复习的脚步，光靠Duang是没法通过考试的。执考不是Duang就能通过的，是靠真实力的。点击「阅读原文」，还能下载包含十年真题的掌上题库App。 执考助手 |
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