药品说明书包含药理学、毒理学、药效学、医学等药品安全性、有效性重要科学数据和结论的，用以指导临床正确使用药品的技术性资料，是临床用药的重要依据。

药品说明书中的药物基因组学（PGx）信息不仅是提示了基因变异对药物效应的影响，更是在一定程度上解释了“同药同量”治疗下，不同个体产生疗效差异和发生严重毒副反应的原因。

什么是个体差异？

个体差异是指相同疾病的患者在服用相同剂量的某种药物时，大多数病人对药物的反应是相近的，但有少数人会出现与多数人在性质和数量上有显著差异的反应，如高敏性反应、低敏性反应、严重不良反应。

药物不良反应已成为危害人类健康的重要公共卫生问题

我国是药品不良反应重灾区

年我国国家药品不良反应监测年度报告显示：

?住院病人ADR发生率10-30%

?每年-万住院病人发生ADR

?严重ADR达25-50万人

?约有20万人死于ADR

?老年人发生率为22-50%

?药源性死亡率占住院病人的3.6-25%

华法林基因检测案例分析

01

初步诊断及治疗

基本信息：患者女，67岁，身高cm，体重44kg，体重18.86kg/m2。

主诉：因有“咳嗽、咳痰、气促、发热2月”症状年1月11日入院治疗。

入院诊断：胸膜积液待查：是否为结核性

初始治疗方案

辅助性检查（/1/12~/1/18）

/1/12凝血检查显示：PT13.2秒，INR1.14，APTT34.8，TT14.7秒Fib5.16↑g/L，D-D（比浊法）ng/ml。

/1/14胸水常规显示：颜色（淡黄），透明度（微浑），有核细胞计数^6/L，间皮细胞0.06，淋巴细胞0.73，中性细胞0.21，李凡他试验（阳性）。

/1/15胸腔镜活检显示：（右侧胸壁组织）送检组织示肉芽肿性炎伴坏死，符合结核。

/1/17胸片显示：双上肺陈旧性肺结核，右下肺感染并右侧胸腔少量积液。凝血检查显示：PT12.4秒，INR1.08，APTT39.0秒，TT13.8秒Fib（clauss）5.76g/L，D-D（比浊法）ng/ml。

/1/18双下肢血管彩超：右侧股总静脉瓣下及右侧右侧小腿间静脉血栓形成。

修正性诊断（/1/18）

右侧结核性胸膜炎：右侧股总静脉瓣下及右侧小腿肌间静脉血栓形成。

治疗药物调整

/1/16开始加用注射用尿激酶20万单位，胸腔注入qd。

/1/17开始加用异烟肼片（0.3gpoqd）、利福平胶囊（0.45gpoqd）、盐酸乙胺丁醇片（0.75gpoqd）、吡嗪酰胺片（1gpoqd）。

/1/19开始加用雷贝拉唑钠肠溶片（20mgpoqd）、阿托伐他汀钙片（20mgpoqd）、华法林钠片（2.5mgpoqd）、低分子量肝素钙注射液（0IUihq12h）。

/1/21咳嗽、咳痰、气促比较之前得到明显缓解，INR1.53。

/1/23偶有咳嗽咳痰，咳白色泡沫痰，没有其他特殊不适症状，INR1.50。

02

药物基因的个体化治疗

因为患者使用华法林治疗INR并没有达到标准，临床药师便开始参与抗凝治疗方案，临床药物建议进行华法林药物基因检测，根据检测结果并结合患者的实际情况计算华法林的用药剂量。

基因检测结果

检测结果表明，患者CYP2C9酶活性表达正常，华法林经肝脏代谢能力也正常，VKORC1酶活性表达有所降低，对华法林敏感性增加。

结合患者存在下述合并用药情况：异烟肼片0.3gQD、盐酸左氧氟沙星注射液0.5g静滴QD、利福平胶囊0.45gqd。异烟肼、左氧氟沙星均可使华法林抗凝作用增强，凝血酶原时间延长；而利福平会降低华法林抗凝作用（参见年《华法林抗凝治疗的中国专家共识》，如下图）。

建议

1、停止使用左氧氟沙星。

2、FDA批准的华法林说明书对该基因型患者推荐的起始剂量为3~4mg/d，华法林可使用理论维持剂量3.0mgpoqd，因为华法林效应同时受合并疾病、脏器功能、合并用药和饮食结构等影响，建议患者在合并用药、饮食或疾病变化时，应及时监测INR并调整剂量。

3、华法林抗凝治疗期间为了维持华法林抗凝疗效的稳定，需要保持饮食结构的相对平衡，服药期间不要随意调换蔬菜的种类和数量。

注：能降低药效的食品包括酸奶酪、大豆油、蛋黄、鱼肝油、动物内脏（尤其是肝脏）、海藻类、绿叶蔬菜（尤其是菠菜、香菜、韭菜、圆白菜）等。能增强药效的食品包括鱼油、葡萄柚、芒果、木瓜等。

03

转归

/1/27患者无特殊不适，凝血功能INR2.4。

/1/29患者无特殊不适，凝血功能INR2.65。

/1/30患者病情平稳，出院。

出院带药：华法林钠片（3.0mgpoqd）、异烟肼片（0.3gpoqd）、利福平胶囊（0.45gpoqd））、吡嗪酰胺片（1.0gpoqd））、乙胺丁醇片（0.75gpoqd））、阿托伐他汀钙片（10mgpoqd）、门冬氨酸鸟氨酸颗粒剂（3gpotid）。

华法林用药个体差异较大，患者年龄、体重、CYP2C9和VKORC1基因多态性、合并用药、饮食等都会影响华法林疗效，所以在处方华法林时对患者进行华法林基因检测，可以帮助医生更合理地使用华法林，对临床抗凝治疗也有很大帮助。

医臻基因华法林基因检测项目

华法林的用药剂量有着非常明显的个体差异，其剂量在不同种族间及个体间存在较大差异，甚至可相差达20倍以上。因此，将不同患者的华法林剂量调整到安全又有效的范围内，实现华法林的个体化用药，是临床的关键。

编辑丨梁婷

排版丨梁婷

审核丨程芳婷、张超

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