以下为李赛美教授外出授课的现场翻录讲稿

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各位老师，大家早上好，感谢北京中医药大学的邀请。按照任务要求，我今天讲结胸和痞证，这本《伤寒论》教材，按照六经辨证，六经病，从绪论，到太阳病，太阳病本证，兼变证，尤其是变证，疑难杂病，讲到了热化证，其实也包括热证、实证为主体，虚寒证，上中下，心阳虚，脾虚，肾阳虚，气阴两伤，寒化，热化等等，我觉得这个有八纲辨证的雏形在里面。

（一）结胸证

前面讲证，辨证里面是以方证命名，现在讲病。按照我对这个病的理解，结胸，脏结，痞证，是按照部位来分的，不是按照中医的五脏六腑或者是气血阴阳来分的。今天就是讨论一下结胸和痞证。这是我们学习的重点。

1、结胸辨证

按照教学大纲的要求，我们要掌握、熟悉、了解，但实际上熟悉掌握真的很难分，我们认为有方有证的条文都很重要。热实结胸很重要，寒实结胸也很重要，有方有证，包括结胸证的脉证要点、预后，还有脏结，我们也要了解一下。这是按照教学大纲的要求。

那么关于结胸，它是病名，结胸的含义，是讲感受外邪，邪气不解，太阳也好，少阳也好，迅速内陷与体内原有的痰水相结聚而形成的危重变证，是个危重症。为什么？邪气结聚在胸腹部位，疼痛为主，以心下硬满疼痛为主，有人说结胸无虚证，就是实证。按照它的病性来分有寒热的区别，有寒实结胸，热实结胸，按照部位的大小，有大结胸病，小结胸病。脏结，仲景在这里也做了一个交代，起一个类证鉴别的作用，它也有疼痛，但是这两者有很大的区别，结胸无虚证，但是脏结证是脏气虚衰，阴寒凝结的病证，是一个虚实夹杂证，所以仲景的原文，我觉得很多时候是采取一种鉴别诊断的思路跟大家提出。如果说是寒实结胸的话，那就是这个寒邪和痰水相结，引起胸脘，胁下部位的疼痛，叫结胸证，其实它是一个病证的概念。

先看原文，条，条，条，讲结胸的辩证过程。先来看条，“问曰：病有结胸，有藏结，其状何如？答曰：按之痛，寸脉浮，关脉沉，名曰结胸也”，怎么来讲？结胸，这里讲得“按之痛，寸脉浮，关脉沉”，这个证，应该说一证一脉，“按之痛”，突出了它的疼痛特点，尤其是讲的热实结胸，水热互结于胸。它的脉“寸脉浮，关脉沉”，我们一般讲浮脉往往是表证的表现，但是《伤寒论》里面的浮脉有时候也代表热，比如阳明病白虎汤证，四大症大热、大汗、大烦渴、脉洪大，其实不是洪大脉，应该是浮滑脉，这个浮脉代表了阳热盛，盛的位置，这里讲的胸上或三焦，这个浮脉一定是浮而有力的脉。关脉主中焦，关脉沉，沉而有力的脉，代表了痰实内结，反应了它是热和痰或是水饮相结，反应了它是这种疼痛主导的最重要的一个症状。

条，“病发于阳而反下之，热入因作结胸；病发于阴而反下之，因作痞也。所以成结胸者，以下之太早故也。结胸者，项亦强，如柔痓（音瘛，通痉）状，下之则和，宜大陷胸丸”，讲结胸产生的原因，前面讲了症状、病证特点，接下来讲成因，而且采取一个对比的手法，把结胸和痞证叠在一起来讨论。“病发于阳，病发于阴”，这里要解释，它的含义既代表体质，也代表病，产生疾病的部位。“病发于阳”为病在表，体质比较强的人，“病发于阴”为病在里，体质弱的人。这个阴和阳，《伤寒论》里面描述的阴和阳很多，但是不同的背景下含义是不一样的，在这里应该是有直接所指病因的概念、病位的概念、体质的概念。“病发于阳，而反下之”，这个“反”，《伤寒论》里面很多地方提出了一个反，应该是特指，反，不是常规的，病在表应该发汗，但是用了下法，逆其病势，所以误下了，误下的结果表现为饮邪内陷，热重阴浊结胸。我们讲这个表发于阳，其实这个表往往指的是表寒证，像麻黄汤证。这个热入，常常讲到伤寒和温病的差别，伤寒的热，常常强调狭义的寒邪郁而化热，但是温病不一样，温病本身就是温热之邪，一开始就有热，而且发热比较早，所以这里的热入有个过程。阴浊结胸，这个水、痰饮应该是表邪内陷，和素停的痰饮互结结于胸膈部位而引起的疼痛，这叫结胸病。这是描述了结胸的形成，跟误治有关。当然它是一个举例，没有说这是一个必然的规律。那么相对来讲，病发于阴，病在里，而且没有可下之证，它是虚弱的，“而反下之”，伤正气了。这个时候仲景说“因作痞”，痞证的形成一部分跟外邪的误治有关，饮邪内陷，或者是损伤了胃气，导致气机升降失司，壅滞在心下，形成痞证。对比的手法很鲜明，所以我们说诊断要鉴别诊断，尤其中医的这些脉和证，都是描述宏观的东西，不像现在西医的很多都是指标都是量化的，超了就超了，不达标就不达标，范围就在范围里，就是阳性阴性的概念，但是中医不一样。所以中医有时候难懂，仲景常常示人以法，告诉你就是要鉴别诊断，这个既加强了结胸形成机理的认识，同时也把痞证带出来。因为痞跟结胸有相似的地方，它们的部位，部分的症状相似，所以仲景还补充了一句，“所以成结胸者，下之太早故也”，下得太早了，饮邪内陷，加强了这个结胸证形成的病机的认识，这是形成。

原文条，讲太阳少阳并病误下后的变证，“太阳少阳并病，而反下之，成结胸，心下硬，下利不止，水浆不下，其人心烦”，前面讲太阳病治成为结胸，这里讲太阳少阳并病，绪论部分讲了合病、并病，合病是两经或三经病证同时发病，他们之间没有先后，没有因果关系，但是并病就不一样，有先后的关系，先太阳后少阳叫并病，都是多经发病，都是误下，少阳病也误下，误下以后损伤脾胃，后果就是“心下硬，下利不止，水浆不入”，预后不好。脾胃损伤，水浆不入，尤其胃气衰变，这个时候有结胸，病人有心烦，心下硬满，热实结胸，邪盛而正气不足，预后不良，讲了预后转归的问题。

这三条原文，用关键词的形式来提炼，这三条原文讲什么？首先结胸，这个结是结聚的意思，结的含义还挺多，从《说文解字》里面，从读音，它是个形声字，比喻这个东西打结，用绳，草，线把它打结编织，有人说结不容易散，所以叫结婚，还有连结，构筑，结交，扭住，结理等等，所以这个结还很深，一般得方法都不容易打开。这个胸的概念，为人身之前，我们现在是讲的膈肌以上，咽喉以下，这叫胸，但是古代人认为整个躯干的前部分都叫胸，广义的人身之前谓之胸。按照我们现在讲的就很广了。所以结胸病证表现从心下至少腹，硬满痛，不可近，但是我觉得结胸讲很久了还讲不清楚。如果你不到临床，你也讲不清楚，所以才常常搞错。

我记得郝万山教授讲过一个案例，他说60年代，西学中班有位海南的外科大夫，学了《伤寒论》承气汤后，对于急腹症就用了承气汤，然后就发了一篇文章，他觉得痞满燥实坚不是大承气汤的适应症，而是他的禁忌症，有两位病人死了，有三位转科的，所以他得出这个结论。这个文章发给中医杂志，当时审稿的是刘渡舟老师等几位大家，发现一个问题，他讲的那不是大承气汤证，其实本身就是结胸。结胸和大承气汤证是有区别的，他误把结胸用大承气汤治疗，方证不对应，第二个讲起反作用。其实他治疗这些病人都是有穿孔的，都是腹膜炎的病人，所以我就觉得这里应该搞清楚。我认为这个结胸应该是腔隙性、渗出性的炎症，包括胸膜炎，腹膜炎，盆腔炎这类病证，只要符合这个病机，符合这个证候表现的就可以。

早几天在武汉，梅国强老师有华医世界的一个《伤寒》课，然后有一个西学中的学员，他们两口子都搞西医，女医生50天大便不出，腹胀，肠形，呕吐，其实有肠梗阻，但是又没有明显的堵塞，肠鸣音亢进，西医没有办法，中医用了很多方子，包括六磨汤，承气汤，刚开始有效，有排便，臭秽，后来没效果，病人很虚，口干，舌质淡，苔少，状态很差，脉很弱，我当时应该开了桂枝加大黄汤，加了大量黄芪，其实结肠蠕动有点紊乱，一方面亢奋，一方面局部节段麻痹，像这样的病人开始用了很多的方法，我们都不敢用。这么多名家都看过了，远水解不了近渴，她丈夫很感叹，昨天跟我反馈，他用了甘遂，用了大陷胸汤，没得办法的办法。所以大家觉得理论很好讲，到了临床你就摸不到东西了。有时候当病情太重了，我觉得也不敢下手。万一治坏了，风险很大，现在没问题，我们一开方，我们要承担很大的责任，所以我们是从谨慎的角度看。昨天看到一个群里面用针灸的方法治疗跟她类似腹胀腹痛吐，用针灸的方法，局部一下子觉得热，全身出一身汗，这个症状就改善了，我也发给了她。所以刚才讲的结胸，脏结，痞证，包括我们阳明腑实证，大柴胡汤证，太阳少阳合病，有时候在临床上都很纠结。不要以为很容易解决，而且这些病人一重，你就会慌手脚，抓不到要领。我当时是稳妥的方法，这个一定要先扶正气，吃两剂，再来吃另外的方。我觉得那个医生犯的什么错误？腔隙性炎症肯定不是大承气汤证的范畴，应该属于结胸，当然结胸比这个还要大，现在延伸到不完全性肠梗阻，真正完全性肠梗阻是要做手术的。现在我们的学生都学西医的知识，包括现在西学中班的就明白，不要犯错误。那个医生觉得都差不多，就搞混了，最后出现了这样的状况。因为承气汤可以泻燥热，通腑泻热，但是水的问题是没办法的，而结胸证里面水热互结用的方，里面有甘遂的逐水作用，所以这两个方证不一样，病位转归也不一样，预后就比较差一些。我们说结胸是危重症，这是我个人提出的，我直接讲明白，首先这条红线不要犯，其他的拓展可以。这里讲脉诊的价值，仲景里面讲很多病机，不会有我们这么长的文字描述，寸脉浮，关脉沉，都是有意义的脉，结胸都是攻法为主，所以以脉来反应病机、病位是张仲景的一个手法。有时候说讲得是真实的脉象，不要以为就是一个脉而已，他是代表一种含义，是仲景一种表达方式。

第四个就是鉴别诊断。刚才讲了结胸，脏结，痞证同时提到，说明这三个都有些相似的地方，容易混淆。首先他们都有疼痛，脏结也疼痛，结胸也疼痛，痞证，“但气痞耳”，有些严重的也会痛。包括生姜泻心汤证，有心下痞硬，都有痛。部位有相似的地方。当然结胸的范围很广，人身之前谓之胸。他们的性质虚证、实证、虚实夹杂证，各不相同。痞证往往虚实夹杂多，脏结证也是，结胸证是实证，预后转归各不一样。所以我觉得这三条原文，虽然顺着解释了一下，但是对我们当下临床有诊断价值，有治疗指导意义的，我们要把他提出来。张仲景是明白什么意思了，但通过他的文字传下来，我觉得我们现代人有时候可能还不好理解，所以结合现在医学的一些诊断，做一个补充。这是讲的前面的三条原文。

编辑

李奕诗袁颢瑜

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李赛美