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急诊手术前要三思啊！病例介绍一名66岁的中老年女性，近2周来发现不明原因的缺铁性贫血，伴有轻微的体重减轻，无排便习惯改变、便血和腹痛等。患者合并有高血压、2型糖尿病病史，无腹部手术史。初诊之后，患者接受了胸腹盆联合CT扫描和肠镜检查。CT发现盲肠和升结肠壁不规则增厚，伴有周围肠系膜淋巴结增大，考虑结肠原发恶性肿瘤。肠镜检查发现升结肠处有一直径5厘米的恶性狭窄。图1：腹部CT（冠状面重建）及肠镜诊治经过等待了两天，活检结果出来了：局灶性溃疡伴非坏死性肉芽肿，但未见异常增生或恶性肿瘤细胞。CT和内镜怎么看都像是结肠癌，活检结果却不支持。是临床诊断错了，还是活检抓太浅没取到？没关系，那就邀请MDT吧。多学科专家们坐下来一讨论：害！这不一看就是肿瘤吗！外科医生你开吧！于是，外科医生第一时间排了台腹腔镜右半结肠癌根治术，兴冲冲地就上了台。进腹之后才发现，似乎有那么一点点不寻常：全腹广泛粘连，累及大肠和小肠、肝脏和前腹壁。不过主刀技术高超，腔镜下切除右半结肠，并行一期吻合。患者7天后顺利出院，外科医生终于送了口气。等石蜡一出来，外科医生却傻了眼。病理学报告提示肠壁和淋巴结广泛的坏死性肉芽肿，存在朗格汉斯巨细胞，高度提示结核分枝杆菌（TB）感染，未见异型增生或恶性肿瘤征象。补充进行的Ziehl-Neelsen染色虽未能鉴定出抗酸杆菌，细菌培养亦未鉴定出病原体，但仍认为最终诊断应是肠结核。图2：病理检查提示坏死性肉芽肿，可见朗格汉斯巨细胞接下来，患者被转诊到结核病专科门诊，开始为期6个月的抗结核治疗，采用了经典的四联方案（HRZE）：利福平（联合应用吡哆醇）+异烟肼+吡嗪酰胺+乙胺丁醇。现已治疗4个月，目前临床状况良好。经验总结肠结核是结核分枝杆菌引起的肠道慢性特异性感染。主要由人型结核分枝杆菌引起，一般见于中青年人，女性稍多于男性。肠结核病变多位于回盲部，临床特征包括腹痛（多位于右下腹，常有上腹或脐周疼痛，系回盲部病变引起的牵涉痛）、体重减轻、发烧或盗汗以及排便习惯的改变。约半数患者合并肠外结核，如肺结核、结核性胸膜炎、腹膜炎、肠系膜淋巴结结核，可有相应表现。部分患者表现为血清结核抗体阳性。结核菌素试验及红细胞沉降率对肠结核的诊断有一定的价值，但并非特异性检查，阴性结果并不能排除本病。结肠镜检查的结果往往也是多变的，最常见的是发现粘膜周围不规则的溃疡性病变；然而，病变可导致管腔变窄，肠段变形，甚至息肉样病变，形态特征与其他肠道疾病相似。肠结核一旦确诊，应首选抗结核治疗，手术治疗并发症发生率高，手术选择要慎重，只有在规范的内科治疗无效或出现严重并发症时才予以考虑。本例中，由于患者年龄较大，临床表现不典型，未出现提示结核的毒血症状，内镜及影像学表现又与结肠癌相似，再加上肠结核总体发病率确实较低，因此容易误诊。不过，患者梗阻症状并不明显，一上来就急诊手术，多少有点冒失了。您觉得呢？欢迎加入外科急诊是每个外科医生成长的必经之路，充满荆棘坎坷，个中酸甜苦辣体会过的人自然懂。《周三夜急诊》是医学界外科频道新设立的常驻专栏，旨在为大家分享有趣的外科急诊病例，总结急诊外科诊疗经验。欢迎各位同道一起讨论诊治得失，也欢迎大家投稿原创病例。参考文献：1.PowellJ,BathM,JoshiH,etal.Caseofextra-pulmonarytuberculosismycobacteriummimickingacoloncancer.BMJCaseRep;13:e.2.FosterBD,BuchbergB,ParekhNK,etal.CaseofintestinaltuberculosismimickingCrohnsdisease[J].AmericanJournalofCaseReports,,13:58-61.3.李红纳,孙勇.38例肠结核的临床分析[J].中国医药指南,,15(16):-.4.李艳芳,王燕.1例肠结核误诊为结肠癌的病例分析[J].医药前沿,,8(27):-.5.王萌,夏文涛,李瑜,等.肠结核误诊结肠癌医疗纠纷1例[J].法医学杂志,,29(2):-.6.顾清,欧阳钦,张文燕,等.克罗恩病与肠结核临床及病理特征的对比研究[J].中华内科杂志,,48(4):-.7.朱艳艳,罗和生.肠巨大溃疡的病因和临床分析[J].中国内镜杂志,,19(6):-.8.熊军宁,宫传胜.肠结核误诊24例分析[J].中国误诊学杂志,,12(2):-.来源：医学界外科频道作者：蓝鲸晓虎校对：臧恒佳责编：燕小六 年7月1日，国家卫生健康委医政医管局发出了《第一批国家重点监控合理用药药品目录（化药及生物制品）的通知》，《通知》明确提出，除中医类别的医师外，其他类别的医师，需经过不少于1年系统学习中医药专业知识并考核合格后，遵照中医临床基本的辨证施治原则，才可开具中成药处方。 在此背景下，多地积极响应，陆续推动合理用药相关政策的出台实施。时隔一年，该项政策落地情况如何？为了回答这个疑问，“医学界”发布“医院中成药使用情况问卷”欢迎大家参与调研！ 扫描
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