脑脓肿的外科治疗

脑脓肿是一种局灶性的脑内感染，化脓性细菌侵入脑内形成的脓腔，是一种严重的颅内感染性疾病。常见致病菌为球菌，分枝杆菌，真菌，蠕虫等。其发病率低，约10万人中0.3-1.3例；在有免疫抑制的患者当中发病率明显增加。

邻近部位的感染：

中耳炎，乳突炎，鼻旁窦炎，颅内静脉窦炎等。特点是多位于感染灶邻近部位

血行感染：

肺部的化脓性感染，胸膜炎，细菌性心内膜炎，膈下脓肿，胆道感染，盆腔炎等。特点是多位于大脑中动脉分布区的脑白质或白质灰质的交界处，常为多发性脓肿。

隐源性脑脓肿：

可能由于原发感染症状不明显或短期内自愈而被忽略或由于原发感染病灶隐秘未被发现。

1.感染途径示意图

病理生理过程：

脑脓肿在颅内的形成过程一般分为以下四个阶段：第一阶段脑炎早期；第二阶段脑炎晚期；第三阶段脓肿壁形成早期；第四阶段脓肿壁形成期。

影像学特点：

MRI诊断脑脓肿更为敏感。其主要特点：弥散加权成像（DWI）受限呈高信号，弥散系数（ADC）低信号

2.脑脓肿影像学特点

治疗方法：

保守治疗：脓肿形成早期或脓肿较小时可接受单纯抗菌治疗；

外科治疗：当脓肿直径大于2.5cm，存在破入脑室的风险且正规抗菌治疗无效。则采用外科手术治疗，主要方法有穿刺法、引流法、脓肿切除术。

一、穿刺法

简单，安全，适用于各部位单发的脓肿，特别是脓肿部位较深或位于语言中枢，运动中枢等主要功能部位，或由于年老体弱或患有其他严重疾病或病情危重不能耐受手术开颅者。

不适用于多发性或多房性脓肿或脓肿腔内有异物者。

穿刺成功后将脓液抽吸干净并注入抗生素冲洗。

二、引流法

比较安全简单，可以免去反复穿刺所带来的不便。

通常用于脓肿壁较厚的单发性脓肿，估计通过一次性穿刺抽脓无法解决的病例。

一般要在脓肿的包膜完全形成后进行。

适用于多房性脑脓肿；

脓肿已破入脑室或出现脑疝危象经脱水及穿刺抽脓后症状未见好转时。

抗生素使用：

临床上从确诊脑脓肿到开始使用抗生素，一般间隔2天左右，而延迟抗菌药物的使用可能会导致严重的后果；

一旦临床考虑脑脓肿，应该立即进行抗生素治疗，抗生素使用不少于6-8周；

如果脓肿经过穿刺引流或手术切除完全后，抗生素使用时间不少于4-6周；

目前也有观点认为进行脓肿切除或抽吸的患者中，CRP正常即可停用抗生素，一般情况下不超过2周

预后：

常见脑脓肿的后遗症：癫痫，脑积水，肢体瘫痪。脑脓肿的死亡率从年的40%下降到目前的10%；70%患者具有良好的预后，没有或最小的神经后遗症；

典型病例1

姓名：朱XX

年龄：63岁

性别：女

主诉：头痛伴发热1月

查体：神清，精神软，视力下降；

检查：垂体功能下降

术前MRI提示垂体脓肿

行内镜下脓肿穿刺冲洗

术后示脓肿腔塌陷缩小

典型病例2

姓名：李X

年龄：44岁

性别：男

主诉：“头部外伤去骨瓣减压术后3月”

术前

行脓肿穿刺置管引流术行脓肿穿刺置管引流术

术后MRI

术前

术后3天

术后3周

典型病例3

姓名：郑XX

年龄：65岁

性别：女

主诉：“头痛头晕伴恶心呕吐4天”

既往：3月前行右肺手术

查体：昏迷，呼唤睁眼

术前MRI提示右额叶多发脑脓肿，脓肿破入脑室

术前MRI

患者出现脑疝，急诊行右额叶脓肿切除+双侧脑室外引流

术后1周CT

术后1月CT

培养结果

小结：

脑脓肿预后大部分较好；

积极治疗可以取得良好的效果；

不同病人选择不同的治疗方式，个体化治疗，积极治疗，达到最佳的效果！

作者简介

王笑亮，男，汉，年6月生，医院神经外科副主任医师。年毕业于南京大学医学院(本硕博连读),获博士学位。美国迈阿密大学医学院联合培养博士，美国MiamiProjecttoCureParalysis访问学者。

主要科研方向为中枢神经系统损伤后神经保护机制的研究，主持国家自然基金一项，发表相关论文十余篇。获军队科技进步二等奖一项，江苏省科学技术奖三等奖一项。

目前主要从事癫痫、颅脑外伤、中枢神经系统肿瘤、脑血管病等疾病的临床治疗。为中国抗癫痫协会江苏分会青年委员会委员。

主要经历：

.9-.6南京大学医学院本硕博连读外科学博士

.10-.10美国迈阿密大学医学院联合培养博士（国家建设高水平大学公派研究生项目）

.7-.11医院神经外科住院医师

.12-.11医院神经外科主治医师

.12-医院神经外科副主任医师