胆石病与胆道感染

胆石症

阵发性右上腹绞痛＋有或无黄疸＋B超示强回声光团、后伴声影。

胆囊结石

阵发性右上腹绞痛＋墨菲征阳性＋无黄疸＋B超示胆囊内强回声光团、后伴声影。

胆管结石

阵发性右上腹绞痛＋黄疸＋B超示胆管内强回声光团、后伴声影。

急性胆囊炎

阵发性右上腹绞痛＋墨菲征阳性＋B超示胆囊增大、壁增厚(双边征)。

急性胆管炎

夏柯三联征(右上腹痛＋寒战高热＋黄疸)。

急性梗阻性化脓性胆管炎(AOSC)

雷诺五联征(夏柯三联征＋血压下降＋精神神经症状)。

胆囊结石的病情演变

胆囊细小结石可经胆囊颈管、胆总管、胆胰共同通道、Vater壶腹，进入十二指肠。在胆囊结石的排出过程中，可导致急性胆囊炎、胆管炎、急性梗阻性化脓性胆管炎、急性胰腺炎。

试题所给条件为胆囊细小结石时，要注意是否合并急性胆囊炎、胆管炎、AOSC、急性胰腺炎。

若出现雷诺五联征，应诊断为AOSC；若出现夏柯三联征，则应诊断为急性胆管炎。

若仅有右上腹绞痛及墨菲征阳性，而无黄疸，则诊断为急性胆囊炎，而不要诊断为急性胆管炎。

一

女性，55岁。

主诉：

阵发性右上腹绞痛伴呕吐1天。

现病史：

患者于1天前无明显诱因突发右上腹绞痛，向右肩部放射，呕吐胃内容物数次，伴发热，体温T38℃，无寒战，大小便正常。

一般情况：

发病精神、饮食差，体重无变化。

既往史：

患者曾于3个月前因“重症胰腺炎”行完全胃肠外营养(TPN)治疗1月。

体格检查：

查体：T37.9℃，P次／分，BP/90mmHg。神志清楚，全身皮肤及巩膜无黄染。腹部对称，腹式呼吸存在。上腹腹肌紧张，右上腹有压痛及反跳痛，Murphy征阳性，肝、胆、脾未触及。移动性浊音阴性，肠鸣音减弱。

辅检：

血WBC15.0x/L，N88%。

B超示胆囊9cmx5cm，壁厚0.4cm，呈“双边征”，周围有液性暗区，内无结石声影，胆总管直径0.6cm。

初步诊断：

(1)急性胆囊炎；

(2)局限性腹膜炎。

诊断依据：

(1)急性胆囊炎：

①40岁以上女性，急性起病。阵发性右上腹绞痛伴呕吐1天，伴发热，无寒战。

②查体：T37.9℃，无黄疸，上腹腹肌紧张，右上腹有压痛及反跳痛，Murphy征阳性。

③白细胞计数及中性粒细胞比例均增高。B超示胆囊9cmx5cm，壁厚呈“双边征”，内无结石声影。

(2)局限性腹膜炎：

①急性胆囊炎诊断成立。

②上腹腹肌紧张，右上腹有压痛及反跳痛。

③B超示胆囊周围有液性暗区。

鉴别诊断:

①急性胰腺炎；

②消化道穿孔；

③输尿管结石；

④高位阑尾炎；

⑤右侧肺炎或胸膜炎。

进一步检查：

①腹部及胸部X线片；

②血、尿淀粉酶测定；

③肝功能检查。

治疗原则：

①非手术治疗：禁食、胃肠减压、联合使用抗生素、对症治疗。

②手术治疗：胆囊切除术。

③引流术：对难以耐受手术者，可采用经皮胆囊穿刺造口引流手术。

B超测量胆囊正常大小为8~12cm×3~5cm；胆总管直径0.6~0.8cm，1.0cm称为胆总管增粗。

不要遗漏“局限性腹膜炎”的副诊断。

二

男性，62岁

主诉：

反复发作性右上腹绞痛2年，腹痛加重伴皮肤黄染、发热1天。

现病史：

患者2年前出现右上腹绞痛，医院诊断为“急性胆囊炎，胆囊结石”行胆囊切除术，术后绞痛症状一度缓解。之后又出现右上腹疼痛，多于进食油腻食物后发生，无发热及黄疸。1天前突感右上腹绞痛，伴寒战、发热，皮肤、巩膜黄染，急诊入院。

一般情况：

发病以来精神、饮食、睡眠较差，大小便正常，体重未监测。

既往史：

既往体健。

体格检查：

查体：T39.5℃，P98次／分，R20次／分，BP/80mmHg。神清合作，皮肤、巩膜黄染。浅表淋巴结未触及肿大。心肺未见异常。腹部平坦，可见右上腹旁正中切口瘢痕，未见肠型及蠕动波，右上腹压痛，无肌紧张、反跳痛，未触及肿物，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。

辅检：

总胆红素36μmol/L，直接胆红素19.90μmol/L，肝功、电解质均在正常范围。

血常规：Hbg/L，WBC29.4x/L，N0.89。

腹部B超检查见图

初步诊断：

(1)急性梗阻性化脓性胆管炎。

(2)胆总管结石。

(3)胆囊切除术后。

诊断依据：

(1)急性梗阻性化脓性胆管炎：

①反复发作右上腹绞痛，近期出现Charcot三联征(腹痛、黄疸、寒战发热)。

②皮肤、巩膜黄染，右上腹压痛。

③直接胆红素、白细胞总数及中性粒细胞比例升高。

(2)胆总管结石：

①有胆囊切除手术史。

②腹部B超显示胆总管扩张，胆总管内有结石。

(3)胆囊切除术后：2年前行胆囊切除术，查体可见右上腹旁正中切口瘢痕。

鉴别诊断:

①胆道损伤导致的狭窄、梗阻；

②胆道下段肿瘤；

③胆道蛔虫症。

进一步检查：

①腹部CT或MRCP(磁共振胰胆管造影)。

②尿常规和凝血功能检查。

③必要时ERCP(内镜逆行胰胆管造影)检查。

④血肿瘤标志物(CEA、CA等)检查。

治疗原则：

①抗感染治疗。

②急诊开腹探查，胆总管切开、探查、引流，或内镜下行Oddi括约肌切开、引流、取石。

目前急性梗阻性化脓性胆管炎(AOSC)的诊断均采用年中华医学会重庆胆道外科会议制定的标准，即临床上出现休克或下列6项中的2项：①精神症状，如表情淡漠、嗜睡、反应迟钝或谵语；②脉搏＞次／分；③体温＞39℃或＜36℃；④WBC20x/L；⑤术中探查胆总管时，胆管压力明显增高，且为脓性胆汁；⑥血培养阳性。可见，诊断AOSC并不一定要求具备Reynolds五联征。因此不要因为没有血压降低、神志改变而误诊为急性胆管炎。

三

女性，38岁。

主诉：

腹痛伴高热20小时。

现病史：

患者20小时前进食油腻食物后出现上腹疼痛，逐渐加重，随即发生寒战、高热，伴恶心、呕吐。

一般情况：

发病以来，小便量少、色深。近期体重无明显改变。

既往史：

既往“胃病”10余年，中医药治疗。3年前因“胆囊结石、急性胆囊炎”行开腹胆囊切除术。无高血压、肝病病史。无烟酒嗜好。无遗传病家族史。

体格检查：

查体：T39.1℃，P次／分，R24次／分，BP90/70mmHg。急性病容，皮肤未见出血点和皮疹，浅表淋巴结未触及肿大，皮肤、巩膜黄染，甲状腺不大。双肺未闻及干、湿啰音。心界不大，心率次／分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平，右侧肋下可见手术瘢痕，右上腹明显压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，肝叩击痛(＋)，肝脏浊音界存在，移动性浊音(-)。双下肢无水肿。

辅检：

血常规：Hbg/L，RBC4.3x/L，WBC23.1x/L，N0.88，Pltx/L。

尿胆红素(＋)，尿胆原(－)。

初步诊断：

(1)急性梗阻性化脓性胆管炎；

(2)胆囊切除术后。

诊断依据：

(1)急性梗阻性化脓性胆管炎：

①中年女性，进食油腻食物后出现急性腹痛伴寒战、高热。

②查体：T39.1℃，黄疸，右上腹明显压痛、反跳痛及肌紧张，肝区叩击痛(＋)。

③尿胆红素(＋)，尿胆原(－)。

④血白细胞总数及中性粒细胞比例增高。

(2)胆囊切除术后：3年前行胆囊切除术，右侧肋下可见手术瘢痕。

鉴别诊断:

①肝脓肿；

②急性胰腺炎；

③急性肠梗阻；

④急性消化道穿孔。

进一步检查：

①腹部B超或CT或MRCP；

②立位腹部X线平片；

③肝功能，血电解质；

④血、尿淀粉酶。

治疗原则：

①急症胆管减压引流手术或ENBD或PTCD。

②积极抗感染，抗休克治疗。

③有条件可内镜介入治疗。

四

女性，56岁。

主诉：

反复右上腹胀痛3年，加重伴发热2天。

现病史：

3年前因右上腹痛被诊断为胆石症，于外院行“保胆取石”手术。术后症状一度缓解。约半年后腹痛复发，逐渐加重，多于油腻饮食后发作，无发热及黄疸。2天前午饭后即感右上腹胀痛，向后背放射，伴恶心，未呕吐，自觉发热伴寒战，前来就诊。

一般情况：

发病以来，大、小便量无明显异常。近期体重无明显改变。

既往史：

既往无心脏、肝、肾病史。

体格检查：

查体：T39℃，P90次／分，R24次／分，BP/80mmHg。神清合作，皮肤、巩膜轻度黄染，浅表淋巴结未触及肿大，心肺未见异常。腹平坦，可见右肋缘下小切口瘢痕，未见肠型及蠕动波，右上腹轻度压痛，无肌紧张或反跳痛，Murphy征(＋)，肝脾肋下未触及，全腹未触及肿物，肠鸣音3次／分。

辅检：

血常规：Hbg/L，WBC12.1x/L，N0.90，Pltx/L。

腹部B超：胆囊稍缩小，壁增厚、粗糙，内可见多个细小沙粒样结石影，部分位于胆囊颈；肝外胆管稍增粗，有小结石影；胰腺未见明显异常。

初步诊断：

(1)胆石病：胆囊结石、胆管结石。

(2)胆道感染：急性胆囊炎，急性胆管炎。

诊断依据：

(1)胆石病：胆囊结石、胆管结石：

①右上腹反复胀痛3年。有“保胆取石”手术史。

②腹部B超显示胆囊壁增厚，粗糙，囊内可见细小结石影。

③腹部B超显示肝外胆管增粗，有小结石影。

(2)胆道感染：急性胆囊炎，急性胆管炎：

①近期出现右上腹胀痛，向后背放射，伴恶心，并发热伴寒战。

②查体：T39℃，皮肤、巩膜轻度黄染，右上腹压痛，Murphy征(＋)。

③血白细胞总数及中性粒细胞比例升高。

鉴别诊断:

①消化性溃疡；

②急性胰腺炎；

③肝脓肿。

进一步检查：

①CT或者MRCP(磁共振胆胰管造影)。

②肝功能、血尿淀粉酶、尿常规(尿三胆)检查。

③必要时胃镜检查。

治疗原则：

①禁食，输液。

②应用抗生素，术前准备。

③手术治疗：胆囊切除术，胆总管探查术(或鼻胆管引流)。