【既往史】

诊断明确后,对患者予化疗,采用分子靶向治疗,应用蛋白酶体抑制剂硼替佐米治疗

再次询问病史,患者诉4个月前患“胆囊炎”后一直食欲不佳,进食差,且患者入院第3天突发右下腹绞痛经会诊诊断为不全肠梗阻结合患者出现的进行性贫血,考虑不除外消化系统肿瘤可能进行超声胃镜和全腹增强ct扫描,未见腹部恶性肿瘤证据

患者既往健康,无高血压、冠心病、慢性阻塞性肺疾病等慢性疾病史,无药物、毒物摄入史及头痛、意识障碍、颅脑外伤史

图2 抗结核治疗1个月时外院胸部ct

图3 入院胸部ct

【现病史】

图1 治疗前胸片

复习患者在当地医院血胸膜炎的分类常规检查结果发现,2个月来患者的血红蛋白呈进行性下降,由125g/l下降至73g/l,4次尿常规检查均见+~++的尿蛋白

图5 骨髓细胞学检查

胸痛

【点评】

患者2个月前无明确诱因感到气短,活动后加重,无喘息,无发热,无咯血,无下肢肿胀,偶有轻咳,几乎无痰,无夜间阵发性呼吸困难,偶感胸痛,多为闷痛,呈持续性,与情绪激动和劳累无关,偶有深吸气时加重发病初期,患者疼痛部位在右上胸部,近2周出现左季肋部疼痛患者在当地医院拍胸片(图1),提示右侧胸腔积液先后4次抽胸水,每次为400~500ml,间隔4~5天之后右侧胸水明显减少不宜穿刺胸水颜色为淡黄色,胸水常规示:蛋白28g/l,李凡他(rivalta)反应阳性,细胞数为580×106/l4次胸水中均未查到肿瘤细胞患者在当如何治疗胸膜炎地医院接受四联抗结核治疗[利福平(rfp)+异烟肼(inh)+吡嗪酰胺(pza)+乙胺丁醇(emb)]1个月,复查胸部ct,左侧亦出现胸腔积液且患者自觉乏力、呼吸困难症状无改善为进一步诊治入院

【体格检查】

发病以来,患者自觉体力下降明显,乏力,食欲差,体重下降约5公斤

【病历摘要】

入院后患者先后检测3次血常规,结果如下:9月18日,白细胞5.06×109/l,血红蛋白(hb)89g/l,血小板(plt)209×109/l;9月22日,白细胞5.1×109/l,hb82g/l,plt256×109/l;10月9日,白细胞6.41×109/l,hb67g/l,plt243×109/l

气短

患者因右侧胸腔积液4次抽胸水,胸水化验提示为渗出液和漏出液之间,且均未查到恶性肿瘤证据患者在当地医院接受四联抗结核治疗(rfp+inh+pza+em胸膜炎的种类b)1个月,复查胸部ct,左侧亦出现胸腔积液且患者自觉乏力、呼吸困难症状无改善提示患者胸腔积液的原因可能不是结核性的,应进一步寻找原因患者体格检查除提示可能贫血外,对胸腔积液的原因无直接提示

【治疗】

关键词:

【进一步检查结果和分析】

患者在外院行肝肾功能、心脏彩超检查无异常,入院后复查亦未见异常,脑钠肽(bnp)亦正常,可以除外由心、肝、肾功能不全及肺栓塞引起胸腔积液的可能外院血及胸水肿瘤系列检查均为阴性,痰和胸水中未找到结核菌,故无恶性肿瘤和结核的确切证据患者入院后因胸腔积液量少,不能进行穿刺抽液分析除发现双侧胸腔积液外,患者还有进行性贫血和尿蛋白异常情况,这两点很难用结核性胸膜炎来解释因此,我们把检查猪胸膜炎书的重点放在追查贫血和蛋白尿的原因上,希望由此找到胸腔积液的原因

对于用一种疾病不能解释的其他症状,临床医生应继续追查下去,直至找到问题的核心

本例多发性骨髓瘤以呼吸困难、胸腔积液为首发表现转移性疼痛、贫血、肾脏损害逐渐发展出来在患者既往的诊治中,对贫血和蛋白尿未予重视,因此没有找到疾病的根本原因

经过1个疗程的治疗后,患者一般状态好转,食欲增加,体力恢复明显,胸痛消失,呼吸困难亦有所缓解入院2周时,患者复查肾功能发现轻度异常,此后逐渐加重,肌酐持续升高考虑为此次疾病肾脏受累表现,予保肾药物治疗后缓解

同时,我们对患者尿蛋白的成分进行了分析,发现β2微球蛋白显著升高,>1000μg/l的检测限血清蛋白电泳发现固定条带,咳嗽 胸膜炎尿本周蛋白阳性,全身骨扫描(ect)示脊柱、两侧肩胛骨、两侧肋骨、右侧髂骨体、右侧耻骨显像剂异常浓聚(图4)骨髓穿刺细胞学检查示浆细胞增生明显活跃,以原幼浆细胞为主,胞体大,呈圆形或类圆形,胞核呈圆形,核仁隐约可见,核染色质细腻,胞浆丰富,染灰兰色,易见泡沫感,可见双核和多核幼浆细胞(图5)最终诊断为多发性骨髓瘤

图4 骨ect

患者治疗前胸片示双肺纹理略增强,右膈肋角钝(图1)外院抗结核治疗1个月时,胸部ct示右下包裹性积液,肺野及纵隔未见异常(图2)此次入院时出现双侧胸腔包裹性积液(图3)

胸腔积液

4个月前,患者曾出现右腹部疼痛,在当地医院按照“胆囊炎”抗炎治疗2周,疼痛症状消失“治愈”

【病史评析】

体温36.8c,脉搏78次/分,呼吸20次/分,呼吸胸膜炎诊断节律规整,血压120/80mmhg患者一般状态可,平卧位,神志清楚口唇颜面甲床略苍白,球结膜无水肿,无颈静脉怒张、肝颈回流征阴性,双锁骨上未触及肿大淋巴结胸廓饱满,双肺叩诊清音,听诊呼吸音普遍较弱,未闻及干湿啰音心率78次/分,节律规整各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音腹软,肝肋下未触及双下肢无浮肿,无杵状指

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患者男性,76岁因气短、胸痛2个月入院