一、基本事实：

患者某男，年出生。年7月9日晨，患者因摔伤致右肩关节脱位等至S医院急诊诊治。经该院行门诊全麻下右肩关节复位手术后，出现胸闷、呼吸困难等，转至抢救室，予以面罩吸氧后呼吸困难不能缓解，行气管插管接呼吸机辅助通气，予以抗炎、平喘、化痰及补液等对症支持治疗。

年7月10日，患者被收入内科ICU病房诊治，入院诊断为急性呼吸衰竭、重症肺炎、右肩关节脱位复位后、右肱骨骨折、高血压、冠心病、帕金森综合症等。住院期间，根据患者血、痰培养、肺泡灌洗液培养、高通量结果及药敏，调整抗生素方案。经抗感染治疗，患者氧合有好转，但停用镇静剂后意识无好转，肌电图检查提示神经源性损害可能。经多方会诊考虑诊断为：脑干梗塞？双下肢废用性肌萎缩。后患者意识渐转清，能遵嘱部分动作。年9月25日予脱机，改高流量吸氧。后患者脱机困难，反复肺部感染。嗣后,患者气切处金属管套更换为气切套管、接呼吸机辅助通气，床旁胸片示左侧气胸，行左侧胸腔穿刺闭式引流。

年8月6日，患者颅脑平扫为：右额颞顶部少许慢性硬膜下出血，经会诊认为无手术指征，继续当前治疗。后患者病情不稳定，出现反复加重。年10月17日9时30分，患者突发心衰，血压进行性下降，予以补液扩容、加大血管活性药物。当日9时44分，患者血压测不出，予以心肺复苏、并肾上腺素静推等治疗。当日10时22分，宣布临床死亡。医院出具的死亡原因：因重症肺炎、呼吸衰竭、意识障碍入院，住院过程中反复肺部感染，多次检查及会诊考虑存在脑干损伤；长期呼吸机脱机困难，并发多脏器功能衰竭，最终导致死亡。年12月2日,尸检报告单载明死亡原因：两肺支气管、细支气管炎、肺炎、广泛肺组织纤维化致呼吸衰竭。

二、患方观点：

患方认为，医院对患者在发生右肩关节骨折等伤后未遵循诊疗常规进行手术，致发生患者在历经一年多的痛苦诊治后不治身亡的严重后果，医院承担构成一级甲等医疗事故、全部医疗损害过错的赔偿责任。

还认为，医院的过错包括右肩胛骨门诊手术中使用的麻醉剂量超量不符规定、对患者在手术中出现呕吐后未做处理、对患者于术后出现的呼吸急促未给予及时吸氧处置、对患者在进入ICU病房后实施的气管插管适用不恰当、切开气管后未及时封管致反复感染、在ICU病房治疗有好转后未转到普通病房致病情加重、尸检报告还提示患者患有前列腺癌未检出和未告知病情等过错。

三、医方观点：

患者在年7月9日来院急诊，创伤骨科于当日进行了门诊全麻手术，诊疗符合规范，麻醉用药剂量合适、术中处理规范、术后及时发现患者呕吐给予处理，术后观察患者体征平稳才送出手术室至急诊留观。在发现患者于留观室有病情变化的情况后，于次日送患者入ICU病房诊治。

患者进入ICU病房后，在充分告知家属相关情况下才给予气管切开和抗感染、对症治疗等，因患者属高龄、病情有反复等，虽对患者施行了积极治疗方案,一年多诊治后出现死亡属于自然原因,且认为患者尸检发现患前列腺癌与本案并无直接因果关系。认为医方并无医疗损害过错，不应承担侵权损害赔偿责任。

四、鉴定情况：

年6月9日，某医学会医疗鉴定工作办公室接受法院委托，出具医疗损害技术鉴定受理通知书。年10月20日，医学会医疗鉴定工作办公室出具中止鉴定通知：年10月19日（经）请专家咨询，本案另需补充门诊麻醉知情同意书及麻醉记录，该件须经法院质证、固定相关材料，暂中止鉴定。

嗣后，医院向法院提供麻醉前访视记录和谈话记录、麻醉记录及麻醉知情同意书的复印件。医院提供的该无原件核对的病历复印件，不同意质证，并称双方已于年3月18日就全部病历进行质证并封存、不存在其他需要补充的病历资料。年10月26日，法院向医学会出具书面函，告知无法提供经质证的门诊麻醉知情同意书及麻醉记录的相关笔录。

年10月29日，医学会医疗鉴定工作办公室向法院出具终止鉴定通知称：因鉴定资料中缺乏门诊麻醉知情同意书及麻醉记录，对案件鉴定有相当难度，经咨询专家要求补充，否则无法判定医方门急诊（尤其是麻醉过程）的医疗行为;鉴于上述原因，经本会讨论终止鉴定。

五、法院判决：

法院认为，医疗活动具有高度专业性，医疗科学属于生命科学领域，具有相当复杂性并同时具有一定的风险性，故对于一起医疗争议是否构成医疗损害或存在医疗过错，尚有赖于具有专业知识、经验、技能的专家作出鉴定。现医学会组织有关专家综合医患双方的陈述及相关病历材料对本案医疗争议进行医疗损害鉴定，在经咨询专家后认为，因鉴定资料中缺乏门诊麻醉知情同意书及麻醉记录致无法判定医方门急诊（尤其是麻醉过程）的医疗行为，出具了终止鉴定通知。

医患双方就患者门诊麻醉手术相关的麻醉知情同意书、麻醉记录等原件的保存各执己见。患方称：除自行保管的门诊记录册外，未收到门诊麻醉手术相关的麻醉知情同意书、麻醉记录等原件。医方称：在患者进入ICU病房前，已将门诊记录册及门诊麻醉手术相关的麻醉知情同意书、麻醉记录等原件一并交给患者家属（未办签收），仅保留复印件一份。医院未提供将麻醉知情同意书、麻醉记录等原件提交给患方的证据，应当承担导致无法鉴定的责任。应推定医疗机构在患者的诊疗活动中有过错，医院应承担该患者死亡的全部医疗损害赔偿责任。判决如下：

判决生效之日起10日内，S医院赔偿患者亲属医疗费、住院伙食补助费、营养费、护理费、交通费、死亡赔偿金、丧葬费、验尸费；精神损害抚慰金；鉴定费、律师代理费。共计：元。

六、律师提示：

《中华人民共和国民法典》“第一千二百二十二条患者在诊疗活动中受到损害，有下列情形之一的，推定医疗机构有过错：

（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；

（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；

（三）遗失、伪造、篡改或者违法销毁病历资料”。

《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》“第六条民法典第一千二百二十二条规定的病历资料包括医疗机构保管的门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、检验报告、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、出院记录以及国务院卫生行政主管部门规定的其他病历资料。

患者依法向人民法院申请医疗机构提交由其保管的与纠纷有关的病历资料等，医疗机构未在人民法院指定期限内提交的，人民法院可以依照民法典第一千二百二十二条第二项规定推定医疗机构有过错，但是因不可抗力等客观原因无法提交的除外”。

本案中，医院对门诊麻醉病历管理不严格，造成患者的麻醉知情同意书和麻醉记录遗失，导致鉴定无法进行，被判承担过错推定责任。依据上述法律和司法解释的规定判决非常正确，一点问题也没有。从医方角度看，教训非常深刻，提醒医疗机构的管理者、医护人员和担任医疗机构法律顾问的律师，要高度重视病历管理问题。医疗机构的病历管理制度作为十八项医疗质量安全管理制度之一，要常抓不懈。医院管理者要坚持定期检查，定期讲评，与奖惩挂钩；医护人员要认真学习制度，熟悉相关内容，严格执行制度；医院的安排，医院员工的教育培训，以案讲法，增强大家加强病历管理的自觉性和责任感。

医方要重视病历问题，患方同样要重视病历问题。病历是医疗纠纷案件的主要证据，是医学会鉴定或司法鉴定的主要依据。按照“谁主张、谁举证”的民事诉讼举证责任基本原则，患方当事人作为原告起诉医方，病历不可或缺，为保证病历的证据作用，患方在遇到重大医疗损害时，要注意做好以下三点：

1、及时地完整地复印、封存病历。国务院《医疗纠纷预防与处理条例》“第十六条患者有权查阅、复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用以及国务院卫生主管部门规定的其他属于病历的全部资料。

患者要求复制病历资料的，医疗机构应当提供复制服务，并在复制的病历资料上加盖证明印记。复制病历资料时，应当有患者或者其近亲属在场。医疗机构应患者的要求为其复制病历资料，可以收取工本费，收费标准应当公开。

患者死亡的，其近亲属可以依照本条例的规定，查阅、复制病历资料”。

依照此规定，患者及其亲属遭遇重大医疗损害时，医院的医务科（处）要求复印、封存病历，尽量减少对方“修改完善”病历的时间。患方当事人还要明示复印封存已经形成的全部病历资料，尽量减少对方“修改完善”病历的空间。尽量争取复印封存地是真实的、完整的病历，使病历起到应有的证据作用。

2、如果患者死亡尽量签字同意尸检。《医疗纠纷预防与处理条例》“第二十六条　患者死亡，医患双方对死因有异议的，应当在患者死亡后48小时内进行尸检；具备尸体冻存条件的，可以延长至7日。尸检应当经死者近亲属同意并签字，拒绝签字的，视为死者近亲属不同意进行尸检。不同意或者拖延尸检，超过规定时间，影响对死因判定的，由不同意或者拖延的一方承担责任”。

实际上对死因没有异议可以不用尸检，但医学会和司法鉴定机构往往以没有进行尸检为由不予受理，为了拿到鉴定机构的鉴定意见，可能要向不同的鉴定机构反复委托送鉴，时间成本会增加很多。如果最终仍未取得鉴定意见，病历的证据作用将大打折扣。医院给出的死亡原因有无异议，医方在告知尸检的规定时，尽量签字同意尸检。

3、注意做好对病历的质证。对病历的质证将在第一次开庭时进行，重点审查病历的真实性和完整性。判断病历是否具有真实性，实际上就是审查病历是否被伪造、篡改。通常对病历的真实性审查主要有两点：

一是对病历内容的实质审查。主要依靠代理律师的医学素养与专业能力，依据患者实际病情发生、发展的脉络，各项诊疗措施之间的逻辑关系，病历书写规范及专业直觉作出判断，从逻辑上找出病历伪造或篡改的证据。

二是外在形式上的审查。将患方诉前找医方复印的病历与医方在法庭上提交的病历进行比对，可以很容易地从外在形式上找出两者的不同之处，再重点审查修改过的地方和没有复印到的内容。进一步分析修改的目的及没有复印的原因，找出与损害后果之间的逻辑关系。

审查病历的完整性，主要看病历的组成部分是否有缺漏，如果缺项就要审查是否重要内容。如本案中，病历中缺少了麻醉知情同意书和麻醉记录，医学会因此终止鉴定，医方被法院判决承担过错推定责任。

患方律师如果从医方提交法庭的病历中，找出与损害后果有因果关系的内容存在虚假记录（如伪造、篡改），或有重要缺项，经过法庭质证该病历不能作为证据使用，导致鉴定机构无法鉴定，医方则应当承担举证不能的法律后果，承担过错推定责任。

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