专家简介：金龙，黑医院内八科主任，主任医师。中华医学会结核病学分会青年委员，黑龙江省医学会结核病学分会秘书，黑龙江省防痨协会第八届委员会理事，《中国防痨杂志》通信编委。

男性，27岁

主诉：间断咳嗽伴胸痛2年余

现病史：患者于年诊断肺结核，应用HRZE治疗8个月，自觉病情好转后停药。年6月出现发热、咳嗽，肺部CT提示有空洞，外院给予AM、LFV、对氨基水杨酸异烟肼、RFT、Z、E治疗2个月，病情好转后出院，继续口服药物治疗。于年末出现包裹性胸腔积液，胸穿抽液示渗出液，加用AM、加替沙星并抽液治疗1个月，此后口服对氨基水杨酸异烟肼、RZE治疗至今。

既往史：否认其他疾病及家族遗传性疾病。

个人史：否认嗜烟酒史，无冶游史。

查体：体温37.4℃，脉搏80次/分，呼吸19次/分，血压/70mmHg。?一般状态尚可，发育正常，皮肤粘膜未见丘疹，浅表淋巴结未触及肿大，双肺听诊呼吸音粗糙，右下肺听诊呼吸音弱，心脏节律整，无杂音。腹软，无压痛，四肢活动自如。

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医院---杜荣辉

病史及影像学特点专家老师都已分析得很精彩，我也支持肺结核，结核性胸膜炎，胸膜结核瘤，结核性脓胸的诊断，右下胸膜已形成纤维板，估计内科用药很难渗透至胸膜腔，至于有无耐药，需胸腔镜处理，组织标本送EXPERT，结核培养等，至于NTM,脓胸相关的淋巴瘤依据不多。

医院---杨澄清

抛砖引玉。年轻男性，病程2年，咳嗽胸痛为主。年诊断肺结核8HRZE治疗（诉有好转）。.6出现发热，空洞，给予2Am-Lfx-Pas-Rfl-Z-E（出院后继续口服约4月，具体不详），病情进展出现胸腔积液，渗出液（未提示常规生化ADA等结果），短期再加用Am-Gati1月，后需用PAS-RFL-EMB-Z年此次就诊。体检仅右下肺呼吸音低。其他实验室检查仅提供TB-RNA,TB-DNA均为阴性（未提供标本是痰或胸液），其他实验室检查结果均未提高。胸部CT未见年影像学以及未提示年痰涂片及培养是否阳性，年治疗后影像学是否好转，当时肺结核诊断是否有问题。最开始提高的影像学为.12月右上肺可见斑片影，纤维影，右侧胸腔少量积液或胸膜肥厚（未提高纵隔窗不好判断），左上肺结节影，中间为口服抗结核治疗中，.4月右上肺同层面病灶有吸收，左上肺病灶增多，仍然表现为斑片影，右下肺新出现胸壁下多发结节影，结节较规则，紧贴胸膜，右侧胸腔包裹性积液，胸膜肥厚，纤维板形成。先常规思路分析下讨论问题1.目前诊断：综合年龄，影像学表现，仍然首选考虑肺结核，结核性脓胸。2.如何解释肺内新发病变：（1）耐药？抗结核治疗这么长时间需评估耐药情况，虽然提供的TB-DNA及RNA阴性，但是否行胸水的培养及Xpert及TB-DNA检测？因为缺乏这些结果（2）类赫氏反应，患者起初年12月CT即提示右侧胸腔少量积液，未看到纵隔窗不好确定，但肺窗提示可能，胸膜炎容易反复伴胸膜下或胸壁结节形成（3）诊断有误？因缺乏其他依据，不好谈其他鉴别诊断，包括NTM。下一步：可首先建议B超引导下再穿刺抽取胸液（脓液？）行结核细菌学检查（TB-DNA,RNA,Xpert，培养，如DNA阳性可行基因耐药检测），如无阳性结果可CT引导下胸膜下结节穿刺病理明确诊断同时穿刺液及组织标本行相关细菌学（同前）。患者胸部CT提示胸膜纤维板形成，建议外科手术介入（请外科会诊），如能通过上述检查明确了耐药诊断，建议规则耐药方案治疗后再评价是否手术（权衡利弊，多学科会诊综合判断是否手术），如未明确耐药诊断，也可以综合判断后外科干预，手术后胸壁脓性标本需及时行结核细菌学及耐药包括NTM-PCR等检测以明确，以利于及时调整治疗。

医院---罗志兵

患者年诊断为肺结核，治疗后，年再发，并有空洞，经抗痨治疗后好转，复查CT空洞闭合，年CT见包裹性积液，胸膜增厚，支持肺结核的诊断。继续抗结核治疗，患者年CT见两肺新发病灶，就需要考虑是结核耐药？还是结核并发其他疾病？患者左上肺病灶较散，右前基地段病灶邻近胸膜增厚，纵膈窗见刀切征，靠胸膜的病灶未见明显胸膜牵拉，结合27岁，不支持肺癌诊断，无风湿免疫系统疾病史，主要考虑感染性病变，一元论考虑首先考虑结核复发，耐药菌感染可能，对比两次CT，胸腔积液似乎有增加，如胸腔积液增多则支持结核复发可能，但遗憾的是两下肺没有提供完全同一层面，无法比较胸水是否增多。患者新发病灶有多结节聚拢趋势，胸膜下分布，左上肺病灶见支气管充气征，需考虑隐球菌感染。另外患者有胸痛，结核性脓胸，需考虑脓胸相关性淋巴瘤，但脓胸相关性淋巴瘤多是在多年脓胸的基础上发生，而且右下肺包裹性积液处未见胸膜“栽桩”样改变，未见肋骨破坏，故支持依据不足。综合考虑：1：结核复发，耐药菌可能。2：肺结核并隐球菌感染。

医院---高纯丽

病人从年患病，抗结核治疗病情曾稳定停药，从病例提供资料看年肺部影像可以考虑肺结核治疗后影像表现，年复发，出现空洞，逐渐出现胸膜炎，未提供影像，治疗到年左肺病灶增大，右侧胸腔包裹分隔胸膜增厚。目前考虑诊断1继发性肺结核复治，耐药？2右侧包裹性胸膜炎，脓胸？3NTM需要鉴别，进一步痰培养菌型鉴定加药敏，胸腔镜胸膜活检加染色，明确病原学诊断及治疗，脓胸可考虑外科治疗。

医院---马志明

年轻男性，间断咳嗽伴胸痛2年余。曾先后在年、年6月、年底三次按初治、复治抗结核方案治疗，症状曾有所改善。TB-RNA及耐药基因检测均阴性。年“再发”并有空洞。年12月份与年4月份胸部CT比较来看，右上肺后段斑片、条索状阴影较前吸收。新出现左上肺尖后段斑片斑点状阴影及右下肺包裹性积液伴胸膜肥厚。先用一元论解释：1.双肺继发型耐多药肺结核并右侧结核性渗出性胸膜炎？不排除右侧脓胸。需复查痰或BALFAFB及抗酸杆菌培养。经胸腔镜胸膜活检及相关检查。请胸外科会诊提出诊治意见。2.双肺NTM病？多伴有结构性肺病，本例似乎不太支持。但也有一部分NTM为定植菌，而非致病菌。完善上述检查，进一步确诊。二元论：1.右上肺结核、右侧结核性胸膜炎并左上肺真菌病？年4月份CT显示左上肺尖后段胸膜下结节影及结节融合影，需排除肺隐球菌病、曲霉菌结节，建议完善血隐球菌荚膜多糖抗原、G、GM等检测，左上肺尖后段BALF抗酸杆菌、真菌培养，必要时经胸腔镜活检。2.肺结核合并NTM肺病？临床上确实有一部分二者合并的病例，这个要结合临床，本例影像学特点较符合肺结核改变，如果查到NTM，需排除定植菌可能。

医院---卜学勇

影像学表现：首次CT，右肺上叶后段斑片状实变影，边缘不清，伴胸膜增厚、粘连，其内夹杂少量条索状及细小结节状影；右下胸腔脊柱旁见楔形高密度区，没有纵膈窗，可疑少量胸腔积液。经抗痨治疗约天，右上叶后段病变吸收好转，纤维条索影增多，但右下叶外侧基底段胸膜下区新增球形实变影，周围隐约见晕征，胸膜外脂肪间隙稍增宽但清晰；左上叶尖后段胸膜下区新增斑片状实变影；右侧胸腔积液增多，且有明显包裹，胸膜明显增厚（可能有纤维板形成），肝脏右前侧（能为肝上膈下间隙）包裹性积液。青年男患，肺结核病史约4年余，病情反复，多次治疗，咳嗽、胸痛2年余。首次CT仅显示右上叶病变，抗痨治疗吸收好转，但双肺出现新病变，均位于肺外周，球形与斑片状，没有明显的树芽征（但不排除左上肺新病变为树芽征融合实变），球形病灶见晕征；胸腔积液增多，明显包裹，胸膜增厚，化验呈渗出性胸水，患者胸痛，可能与之有关，未提及淋巴结有无肿大。总结：“肺结核”，抗痨治疗后老病灶好转，但又出现肺内新病灶，胸水增多，即“矛盾”现象。首先，肺结核的诊断是否可靠？当初依据什么诊断肺结核？因为没有既往影像学资料，难以判断抗痨治疗效果。假如肺结核诊断没有问题，考虑：1、TB-IRIS：结核相关性免疫重建炎性综合征？但患者几年来反复多次抗痨治疗，此时发生IRIS的机会是不是很小？？？2、耐药结核？但为何右上肺病变好转？3、结核播散？但无树芽征、粟粒性结节，未见明确气道、血行播散的影像学表现；4、重叠感染？新病灶位于肺外周，没有恶性征象，有没有可能发生了新的细菌、真菌感染，尤其是隐球菌感染？单纯影像学表现，是符合的，需要进一步检查确认；其他可能性很小或想不到

医院---邱鸣

1、首先搞清诊断问题：该患者诊断结核的依据是什么？没有病原学依据，没有结核感染依据，反复治疗效果不好，诊断就该重新评估了。2、如果是结核（医生没有按规定做相关检查），该患者抗结核治疗方案太随意。我们就该想到另一个问题：抗结核药物剂量是否用到了？如果剂量不够，治疗不规范，那么影像进展就完全可以用结核进展来解释。3、没有治疗前病原学检查，用药很不规范。一边治疗一边缓慢进展，不能排除耐多药结核病。

医院---罗冬姣

年轻患者，慢性病程，抗痨治疗不规则，病情好转后又反复。体征实验室检查无特殊。影像学显示多灶多型。结合影像学我认为比较特殊的是病史，考虑肺结核、结核性胸膜炎、结核性胸膜瘤、结核性脓胸并隐球菌感染可能大。几次病情反复也是停药后，后两次停用静脉用药。有没有耐药可能需要进一步相关检查。临床上类似病例也可遇到。结核性胸膜炎包裹并结核瘤也常见。注意到两次都是静脉抗结核药停后反复。提示耐药可能极大。NTM？淋巴瘤？进一步鉴别。下一步完善实验室检查，超声，增强CT，穿刺病检结合有助于进一步诊断治疗。调整用药加强抗结核治疗。进一步排查NTM，淋巴瘤。

专家简介：曾谊，南京市公共卫生医疗中心，结核三科科主任，主任医师，中华医学会结核病分会青年委员，结核病分会呼吸内镜专业委员会委员，中国防痨杂志第九届通讯编委，东南大学医学院兼职硕导。

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