/4/7医院见习

4.6晚上八点开始整理第二天见习内容，一直搞到凌晨两点才弄好，这个点其实我已经没有睡意了，完全处于紧张应激状态，脑子全是第二天（哦不，已经是今天了）被带教老师问到哑口无言的情景＋被病人嫌弃的情景，于是我打开手机玩了一把数独，好家伙，自己玩着玩着突然被手机砸醒了，没错，有睡意了，那就手机一边，晚安了。

6点44分，醒了，果然心里有事睡不好呜呜呜。7点40分准时上车，这里吐槽一下，限坐14人的中巴就这？停在我面前我都不知道，组长招呼我们上车我才知道：哦，是不是我对中巴的中有什么误解？这不是小面包车吗？因为反应慢我坐了最后一排，晕死个人啰呜呜呜，中途还塞车呜呜呜呜，司机开车又猛呜呜呜呜呜

8点23分，医院，带教老师是个中年男医生，一开始在示教室他十分“和蔼可亲”传授知识，我就坐在他旁边，紧张的情绪慢慢得到缓解。等他讲完就带我们去找病人，在我们小组探访病人前，带教老师很有兴致地说：“这个病人很有意思，各方面的表现和结核很像。”这勾起了我的兴趣，想着会是什么病呢？

病人是个24岁的女销售员，很年轻漂亮，看起来精神也不错。她开玩笑说她算不算为医学作奉献（奉献她的时间给我们这群菜鸟医学狗哈哈）。带教老师简单介绍后就离开了，留下我们四个人对着病人一脸尴尬，好在一问病人病情时病人就很兴奋地说：“我这个病说来话长，很有意思。”然后就是病人吧啦吧啦。。。。。。（wuwuwu我们太傻了，被病人牵着鼻子走了，这就是当初老师说过的，有的病人话会特别多，作为医生要适当打断，然后主动问诊提取重要点wuwuwuwu)

简单说，患者当时在东莞当销售员，18年3月，突发咳嗽，医院就诊，医生开了消炎药，服用一个星期后，病情没有好转反而越来越严重，而且还出现左后背上部疼痛。于医院就诊（医院是要问清楚记录的,我们没有做到，医院的名字熟悉熟悉了），拍了胸片和CT，显示患者左上肺尖有一空洞，为进一步明确诊断，于是患者又做了胸穿，抽取到了ml的乳白色脓液，紧接着做了培养。培养结果出来了，医院对此病无良好治疗方案，建议患者转诊到医院或#附一。患者去了#附一做了痰培养，没有查到细菌，患者被建议回家休养。患者回家休养两个月后，自觉精神状态变得更好了，于是到广州工作。某日患者吃了顿辣火锅（她强调说得此病的人吃东西要清淡，太辛辣不行，太补也不行），第二天出现咳嗽咳痰背痛，到医院就诊，经过一系列检查，痰培养阴性，对患者进行抗结核诊断治疗，空洞不见愈合，治疗效果不佳，后来建议患者出院静养。某日半夜患者吐暗红色血，吐完后继续睡觉（这姑娘心真大），第二天早上到医院就诊，进行第二次痰培养，培养结果是龟分支杆菌，诊断结果为龟肺脓肿（咋一听我还以为是硅肺，一时间不知道该骂这个病奇怪还是说骂自己菜）。接下来就是进行各种药敏实验了，很不幸只有克拉霉素和阿米卡星敏感（后来还说了另外一种美国进口的药，贼拉贵，当时是一粒，后来就降价到70一粒了好像，她还提到了印度仿制的才7块一粒）。呼吸道给药（阿米卡星：生理盐水1：1）同时服用克拉霉素，治疗效果不佳，同时还出现了耳鸣的副作用。当时呼吸科医生建议找外科医生进行外科手术切除，但是外科医生觉得风险太大就拒绝了。幸好后来找了医院里另一个对此类病有经验的医生（CPR），经过调整，患者病情渐渐控制住了，目前的治疗方案就是继续住院用药调理好后就进行外科手术切除。

18年到现在还没有完全治愈，但这个患者还是那么乐观，我很佩服也很感动，而且各种治疗效果不佳时她还是能说出可以理解医生的话，说毕竟这种病难治，也没有特效药，只能一个个试，还开玩笑说自己就是小白鼠。别的话不多说，只希望她能早日康复！

最后一点小反思与补充

1.见习时要摆正心态，严肃对待。

2.重视问诊和体格检查并且做好记录。

3.关于非结核分枝杆菌：Runyon根据菌落色素与生长速度将非结核分枝杆菌分为4组。

光产色菌

（1）细菌在暗处为奶油色，曝光1小时后再培养即成橘黄色

（2）生长缓慢，菌落光滑

（3）对人致病的有

①堪萨斯分枝杆菌(M.kansas)：引起人类肺结核样病变，常有空洞形成

②海分枝杆菌(M.marinum)：在水中可通过皮肤擦伤处侵入，引起皮肤丘疹、结节与溃疡，病理检查见有抗酸菌，易被误认为麻风分枝杆菌。

暗产色菌

（1）细菌在暗处培养时菌落呈橘红色。

（2）在37℃生长缓慢，菌落光滑。

（3）对人致病的有瘰疠分枝杆菌(M.scrofulaceum),引起儿童淋巴结炎。

不产色菌

（1）通常不产生色素。

（2）40～42℃下生长慢。菌落光滑。

（3）鸟-胞内分枝杆菌(M.avium-intracellulare)可引起结核样病变，多见于肺与肾。

迅速生长菌

（1）在25～45℃生长。生长快，培养5～7d即可见到菌落，菌落粗糙，有的并能产色。

（2）对人致病的有偶发分枝杆菌(M.fortuitum)、龟分枝杆菌(M.chelonei)和溃疡分枝杆菌(M.ulcerans)，引起皮肤病。耻垢分枝杆菌(M.smegmatis)不致病，但经常在外阴部皮脂中存在，检查粪、尿中结核分枝杆菌时应予注意。

[1]陈品儒,陈华,王维勇.两种常见非结核分枝杆菌肺病的临床特点分析[J].广州医科大学学报,,47(3):22-25,29.DOI:10./j.issn.-..03.06.

一、问诊内容

一般项目

姓名、性别、年龄、民族、职业、婚否、籍贯、出生地、现单位、现住址等

主诉

最主要的痛苦或最明显的症状或（和）体征

一两句话加以概括同时标明主诉自发生到就诊的时间

现病史

起病情况与患病时间

主要症状特点

部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素

病因与诱因

病情的发展与演变

主要症状的变化或新症状的出现

伴随病状

诊治经过

已经接受过什么诊断、治疗措施及其结果，使用过的药物名称、剂量、时间和疗效

病程中的一般情况

睡眠、食欲、精神、体制、大小便

既往史

①既往健康情况②过去曾经患过的疾病③外伤手术④预防注射⑤过敏...

系统回顾

①呼吸系统②循环系统③消化系统④泌尿系统⑤血液系统⑥内分泌及代谢系统⑦神经精神系统⑧肌肉骨骼系统

个人史

①社会经历②职业及工作条件③习惯与嗜好④冶游史及是否患过淋病、尖锐湿疣、下疳等等

婚姻史

婚否、结婚年龄、配偶健康情况、性生活情况、夫妻关系等等

月经史与生育史

初潮年龄×行经期（天）/月经周期（天）×末次月经时间（LMP）或绝经年龄

家族史

双亲、兄弟姐妹、子女健康情况与疾病情况

二、结核杆菌

特点

①多形性：

②抗酸性：抗酸染色呈红色，可抵抗盐酸酒精脱色。

③生长缓慢：

④抵抗力强：对干燥、冷、酸、碱抵抗力强。

⑤菌体结构复杂。

传染

①传染源：痰涂片阳性者

②传播途径：飞沫传播

③易感人群：免疫力低下者

④影响传染性的因素：排菌量、密度、通风、接触的程度、个体免疫力等有关

⑤化学治疗对结核病传染性的影响：化学治疗2周减少95%；4周减少99.75%。

三、结核病的发生和发展

免疫反应和迟发性变态反应

①免疫保护机制是细胞免疫。

②迟发性变态反应是致病性。

③Koch现象：机体对结核分支杆菌再感染和初感染所表现出不同的反应的现象。

原发感染

①原发病灶：结核菌存活并在肺泡巨噬细胞内外生长繁殖，肺组织出现炎性病灶。

②原发综合征：原发病灶和肿大的气管支气管淋巴结合称原发综合征。

继发性结核

①内源性复发

②外源性感染

③继发性结核病有明显的临床症状，容易出现空洞和排菌，有传染性。

肺结核病自然过程示意图

四、病理学

渗出为主

结核病炎症初期阶段或病变恶化复发时。中性粒细胞浸润，继之由巨噬细胞及淋巴细胞取代。

增生为主

表现为典型的结核结节，由淋巴细胞、上皮样细胞、朗汉斯巨细胞及成纤维细胞组成。结核结节中间可出现干酪样坏死。发生在机体抵抗力强、病变恢复阶段。

朗汉斯巨细胞：大量上皮样细胞融合形成。

干酪样坏死为主

结核分枝杆菌毒力强、菌量多、机体超敏反应增强、抵抗力低下时。镜检为红染无结构的颗粒状物，肉眼呈淡黄色。

五、临床表现

症状

呼吸系统症状

①咳嗽、咳痰

②咯血：1/3—1/2患者

③胸痛：胸膜性疼痛

④呼吸困难：干酪性肺炎和大量胸腔积液。

全身症状

午后潮热、倦怠乏力、盗汗、食欲减退、体重减轻。育龄女性月经不调。

体征

病变范围较小

可没有任何体征

渗出性病变范围大

肺实变体征

干酪样坏死

结核性胸膜炎

胸腔积液体征

支气管结核

局限性哮鸣音

结核性风湿症

类风湿热样表现

六、诊断

诊断方法

病史和症状体征

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影像学诊断

特点：好发部位上叶尖后段及下叶背段，密度不均匀，边缘较清楚和变化较慢，易形成空洞和播散病灶。

痰结核分枝杆菌检查

确诊肺结核

多次查痰，初诊患者送3份标本，即清晨痰、夜间痰和即时痰。

纤维支气管镜检查

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结核菌素试验

（PPD实验）

（1）方法：结核菌素纯蛋白衍生物（PPD-RT23)。

（2）左侧前臂屈侧中上部1/3处，0.1ml(5IU)皮内注射。

（3）48-72小时观察及判断结果。测量硬结的横径及纵径，平均直径（横径+纵径）/2。

①＜4mm为阴性

②5-9mm弱阳性

③10-19mm阳性

④＞20mm或出现水泡和淋巴管炎为强阳性

（4）阴性反应结果的儿童，一般表明未受过结核分枝杆菌的感染，可除外结核病。

（5）以下情况不能排除结核病：

①感染后4-8周内未充分建立变态反应，可阴性。

②营养不良、HIV感染、麻疹、水痘、癌症、严重的细菌感染包括重症结核病如粟粒性结核病和结核性脑膜炎和卡介苗接种后，多为10mm以内。

γ-干扰素释放试验(IGRAs)

测量计数分泌γ-干扰素的特异性T淋巴细胞，可以区分自然感染、卡介苗接种和大部分非结核分枝杆菌感染。

特异性高于PPD试验，目前多用于研究阶段。

七、肺结核的诊断程序

1.可疑症状患者的筛选

2.是否为肺结核

3.有无活动性

活动性

胸片表现边缘模糊不清的斑片状阴影，可有中心溶解及空洞，或出现播散病灶。

无活动型

胸片为钙化、硬结及纤维化，痰检不排菌，无任何症状。

4.是否排菌

5.是否耐药

6.明确初、复治

八、肺结核分类标准和诊断要点

（一）Primarytuberculosis原发型肺结核

（二）Hematogenousdisseminatedtuberculosis血行播散型肺结核

（三）Secondarytuberculosis继发型肺结核

（四）Tuberculosispleurisy结核性胸膜炎

（五）Extrapulmonarytuberculosis其他肺外结核

（六）Smearnegtivetuberculosis菌阴肺结核

原发型肺结核

①含原发综合征及胸内淋巴结核

②多见于儿童，无症状或症状轻微，多有结核病家庭接触史

③PPD强阳性

④X线胸片为哑铃型阴影，形成典型的原发综合征。

⑤原发灶吸收较快可不留痕迹。

⑥Ｘ线胸片只有肺门淋巴结肿大，诊断为胸内淋巴结结核。

⑦分为：

肿瘤型（团块状、边缘清晰、密度高）

炎症型（边缘不清、伴有炎性浸润）

血行播散型肺结核

含急性（粟粒型肺结核）及亚急性、慢性。

急性粟粒型肺结核多见于婴幼儿和青少年，特别是营养不良、患传染病和长期应用免疫抑制剂的导致抵抗力明显下降的小儿，多同时伴有原发型肺结核。

（1）急性粟粒型肺结核：

①起病急，持续高热，中毒症状重

②约一半以上的小儿和成人合并结核性脑膜炎

③全身浅表淋巴结肿大及肝、脾肿大

④可出现脑膜刺激征

⑤眼底检查约1/3患者可发现脉络膜结核结节

⑥X线胸片及CT：大小、密度和分布三均匀的粟粒状结节阴影

（2）亚急性、慢性血行播散型肺结核：

①起病较缓，症状较轻

②X胸片呈双上、中肺野为主的大小不等、密度不同和分布不均的粟粒状或结节状阴影，③新鲜渗出与陈旧硬结和钙化灶共存，上旧下新

⑥多无明显中毒症状

继发型肺结核

多发生于成人，病程长，易反复

活动性渗出性病变、干酪样病变和愈合性病变共存。

X线特点为多态性，好发生于上叶尖后段和下叶背段。

痰结核分枝杆菌检查常为阳性。

（1）浸润性肺结核

浸润渗出性病变和纤维干酪增殖病变多发生在肺尖和锁骨下，影像学检查表现为小片状或斑点状阴影，可融合和形成空洞。

（2）空洞性肺结核：

①多有支气管播散，临床症状多，发热、咳嗽、咳痰和咯血。

②虫蚀样空洞、薄壁空洞、张力性空洞、干酪溶解性空洞、净化空洞、开放菌阴综合征

（3）结核球：

①干酪样病变吸收和周围纤维膜包裹或干酪空洞阻塞性愈合形成。有钙化和空洞。

②80%以上有卫星灶。

③直径在2~4cm之间，多小于3cm。

（4）干酪性肺炎：

①发生在机体免疫力和体质衰弱，受到大量结核分枝杆菌感染的患者。

②大叶干酪样肺炎、小叶干酪样肺炎

（5）纤维空洞型肺结核：

①病程长，反复进展恶化，肺组织破坏严重，肺功能严重受损。

②双或单侧出现纤维厚壁空洞和广泛的纤维增生，造成肺门抬高和肺纹理呈垂柳样，患③侧肺组织收缩，纵隔向患侧移位，胸膜粘连，代偿型肺气肿。

结核性胸膜炎

①结核性干性胸膜炎

②结核性渗出性胸膜炎

③结核脓性胸膜炎

肺外结核

如骨关节结核、肾结核、肠结核（腰带状溃疡）等

菌阴肺结核

三次痰涂片及一次培养阴性

九、诊断标准

1.典型肺结核临床症状、x线表现

2.抗结核治疗有效

3.可排除其他非结核性肺部疾患

4.PPD(5IU)强阳性，血清抗结核抗体阳性

5.痰结核菌PCR和探针检测阳性

6.肺外组织病理证实结核病变

7.BAL液中检出抗酸分支杆菌

8.支气管或肺部组织病理证实结核病变

具备1-6项中的3项或者7-8项中的一项。

十、治疗状况记录

初治

尚未开始抗结核治疗的患者

正在进行标准化疗方案未满疗程者

不规则化疗未满一个月者

复治

初治失败

规则用药满疗程后痰菌又复阳

不规则化疗超过一个月者

慢性排菌者

十一、痰菌检查记录格式

涂（+）、涂（-）、培（+）、培（-）、无痰、未查

十二、肺结核的记录方式

分类、病变部位、痰菌情况、化疗史、并发症，并存病，手术

如：继发型肺结核双上肺涂（+）复治

十三、鉴别诊断

肺炎

①起病急，发热、咳嗽、咳痰明显；

②白细胞及中性粒细胞增高；

③影像学：密度较淡且较均匀的片状或斑片状阴影，有效抗感染情况下症状缓解明显，吸收较快。

COPD

①慢性咳嗽、咳痰，少有咳血，急性加重期可有发热；

②肺气肿体征；

③肺功能：阻塞性通气功能障碍；

④影像学检查：肺气肿。

支气管扩张

①慢性咳嗽，大量脓痰，反复咳血；

②轻者胸片无异常，典型者有卷发征；

③高分辨CT可确诊。

肺癌

①多有长期吸烟史，刺激性咳嗽、痰中带血、胸痛、消瘦；

②肿块常呈分叶状，有毛刺、切迹；偏心厚壁空洞；

③结核分枝杆菌检查和活体组织活检鉴别。

肺脓肿

①高热，大量脓臭痰；

②带有液平面的空洞伴有炎性渗出影；

③血白细胞和中性粒细胞增高明显。

十四、结核病的化学治疗

１．化学治疗的原则

早期、规律、全程、适量、联合

２．化学治疗的主要作用

杀菌作用、防止耐药菌产生、灭菌

３．化学治疗的生物学机制　

A菌群

①快速繁殖

②巨噬细胞外和肺空洞干酪液化部分；占菌群的绝大部分；易耐药。

③HSRE

B菌群

①半静止状态

②巨噬细胞内酸性环境中和空洞壁坏死组织中。

③ZRH

C菌群

①半静止状态

②可有突然间歇性短暂的生长繁殖。

③RH

D菌群

①休眠状态，不繁殖，数量很少。

②抗结核药物无效

4.常用抗结核药物成人剂量和主要不良反应

5.统一标准化学治疗方案

初治涂阳肺结核治疗方案

每日用药方案

2HRZE/4HR

间歇用药方案

2H3R3Z3E3/4H3R3

初治涂阴肺结核治疗方案

每日用药方案

2HRZ/4HR

间歇用药方案

2H3R3Z3/4H3R3

复治涂阳肺结核治疗方案

每日用药方案

2HRZSE/4-6HR

间歇用药方案

2H3R3Z3S3E3/6H3R3E3

6.耐药肺结核

耐多药结核(MDR-TB)

至少耐异烟肼和利福平。

超级耐多药结核(XDR-TB)

除耐异烟肼和利福平外，还耐二线抗结核药物。

①治疗：依据药物敏感性检测结果，详细询问继往用药史，选择至少2-3种敏感或未曾使用过的抗结核药物，强化期至少有5种药物，巩固期至少有3种药物，并实施全程督导化疗管理完成。痰菌转阴后继续治疗18-24个月。

②可选择的药物：氧氟沙星(OFLX)、左氧氟沙星(LVFX)、对氨基水杨酸(PAS)、AK、卷曲霉素(CPM)。

十五、其他治疗

1.对症治疗

(1)咯血

①原则：镇静、止血、患侧卧位。预防和抢救因咯血所致的窒息，防止支气管播散。

①小量咯血：安慰、消除紧张，卧位休息，应用氨基己酸、氨苯甲酸、酚磺乙胺（止血敏）、卡络柳钠（安络血）。

②大咯血：垂体后叶素，高血压、冠心病、心力衰竭、孕妇禁用。支气管动脉栓塞法。

(2)咯血窒息

①表现：大咯血时，突然停止咯血，并突然出现呼吸急促、口唇发绀、烦躁不安等。

②治疗：应及时抢救。头低脚高45°的俯卧位，同时拍击健侧背部，保持充分体位引流，尽快使积血和血块由气管排出，或直接刺激咽部以咳出血块。有条件可行气管插管、硬质支气管镜吸引或气管切开。

2.糖皮质激素的应用：

仅用于结核中毒症状重者。必须确保在有效抗结核药物治疗的情况下使用。泼尼松口服每日20mg，顿服，1-2周，以后每周递减5mg,时间为4-8周。

3.肺结核外科手术治疗

经合理化疗后治疗无效、多重耐药的厚壁空洞、大块干酪灶、结核性脓胸、支气管胸膜瘘、大咯血保守治疗无效者

十六、肺结核与相关疾病

（一）HIV/AIDS：

结核病是HIV/AIDS最常见的机会感染性疾病，使机体自卫防御能力丧失，死亡率极高。

在HIV/AIDS死亡病例中，至少有1/3病例是由HIV与结核分枝杆菌双重感染所致。

临床表现：症状和体征多（体重减轻，长期发热，持续咳嗽；淋巴结肿大，肺门纵隔淋巴结团块，胸膜及心包积液等）。

（二）肝炎：

具有肝毒性。定期监测肝功能。

肝炎严重，可考虑使用2SHE/10HE。

（三）糖尿病：

趋势逐年增高。肺结核的治疗必须在控制糖尿病基础上才能奏效。治疗期可适当延长。

（四）矽肺（硅沉着病）：

矽肺患者是并发肺结核的高危人群。Ⅲ期矽肺合并肺结核比例可高达50%以上。

强调多次查痰，特别是培养法。治疗同单纯肺结核治疗。