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患者董某于年1月20日因“咳嗽1月余，发现肺部肿物1周”医院就诊并住院治疗，医院初步诊断为：右肺肺癌；高血压病3级；左上肢骨折术后。年1月27日行右肺上叶袖状切除＋肺动脉成型术。年2月3日，董某出现突发咯血窒息，经抢救无效后死亡。医院对董某诊疗过程中存在医疗过错行为，遂诉至法院。 诉讼过程中，经原告申请，法院委托某鉴定机构对本案进行鉴定，鉴定机构认为： （1）医疗过错 审查法院送检病历材料，患者术后每日体温下午间断增高，多在38℃左右，常规血象检查示白细胞计数及中性粒细胞百分比均稍高，术后积极给予抗生素（拜复乐）抗感染，于第六天拔除下胸管，在拔除下胸管的当日出现高热，调整抗生素为美平抗炎，在02-：35（术后第七天）出现突发呕血、量大、急速，经抢救无效，于当日19：08病人死亡。回顾该病例全程，患者为中心型中高分化鳞癌患者，由于肿瘤造成阻塞性肺炎，引起多处淋巴结炎性肿大及胸膜炎性粘连，尽管手术成功，而且从肿瘤学的角度手术切除彻底，效果满意，未见淋巴结转移，未见有肿瘤组织残留。但是因胸腔感染造成血管支气管瘘致大出血，病人急速窒息死亡。此为患者的死亡原因。 根据病程发展及规范，由于术前病变部位有炎症造成广泛胸腔粘连，术后应积极下地活动，将胸腔液体向下胸腔引流，积极咳嗽使肺叶膨胀将渗出液挤出。术后第一天虽然下达“嘱患者下地活动……有效咳嗽排痰，促进肺部复张和体位引流”的医嘱。但是，①-01-21病历记录记载患者术前检查已经发现肿瘤造成阻塞性肺炎右肺上叶不张的客观病情。对此，医方在术前准备中，没有按规范提前1周全身给予抗生素，雾化吸入，必要时做痰细菌培养和药敏试验。存在术前准备不充分情形；②术后由于病人疼痛，未见上述医嘱落实的记载；麻醉清醒后，患者只要血压稳定，即可取半卧位，而不应平卧。这些护理措施的落实均不尽人意；③术后患者一直存在不能有效咳嗽排痰，肺部复张不理想、体位引流不畅的问题。至-01-31（术后第四天）医方始下达雾化吸入的医嘱，此时患者已经存在（右）胸腔多发包裹性积液。针对患者不能有效咳嗽排痰，肺部复张不理想、体位引流不畅的病情变化，未见医方尽早采取雾化吸入，必要时用纤维支气管镜吸痰，以免血性分泌物堆积于吻合口，引起气道梗阻、肺不张及感染等术后处理的救治措施。已存在术后处理不完善的情形。医方上述术前准备不充分，术后处理不完善的情形，参与了患者胸腔感染，脓胸形成，以致侵蚀气管伤口及血管缝合部位出现破裂，发生血管气管瘘大出血，患者急速窒息死亡的过程。但是，审查送检病历材料，没有发现引流管放置位置、拔管时机不对的情况。上述病历记录证实医方在术前准备、术后处理方面违反《临床技术操作规范胸外科学分册》气管袖式切除术关于术前准备、术后处理的有关规定，存在医疗过错。 （二）医疗过错与损害后果之间是否存在因果关系及其参与度： 综上所述，医方对患者右肺肺癌的救治过程中，诊断正确，首先选择手术治疗符合诊疗规范；医方在术前准备、术后处理方面存在违反《临床技术操作规范胸外科学分册》气管袖式切除术关于术前准备、术后处理的有关规范，存在医疗过错。患者术后出现胸腔感染，脓胸形成，以致侵蚀气管伤口及血管缝合部位出现破裂，发生血管气管瘘大出血，患者急速窒息死亡的损害后果，除与自身肿瘤造成阻塞性肺炎伴右肺上叶不张的严重病情相关外，还和手术中需要对炎症性粘连进行广泛分离相关，此为术后发生包裹性粘连的病理性基础，也是术后发生引流不畅的病理性基础，控制胸腔感染充分引流是关键，而包裹性粘连一旦形成，充分引流便难以实现。上述病理改变主要是患者自身疾病进展的结果。此外，还与医方术前准备不充分、术后处理不完善相关。同时，还与患者术后因疼痛不能有效咳嗽排痰，不能促进肺部复张和体位引流相关。属多因一果的因果关系。最终发生血管气管瘘大出血，患者急速窒息死亡的损害后果是多因一果的结果。加之，当时医疗水平下仍存在肺癌行袖状切除及肺动脉成型术手术后感染抢救失败的客观现实。综上，患者因术后感染导致死亡的损害后果与医方医疗过错之间存在一定的因果关系，建议医方承担轻微因素。 法院经审理认为，我国侵权责任法规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。 本案审理过程中，医院在对患者诊疗过程中是否存在过错及责任比例等申请司法鉴定。法院依法委托鉴定机构，医院是否存在医疗过错及程度等争议问题进行鉴定。整个鉴定程序符合相关规定。在作出鉴定意见书后，双方当事人虽对鉴定意见提出异议，但双方均不能提供有效的反驳证据，故应当认定鉴定意见书具有证明力，可以作为认定事实的重要依据。司法鉴定意见书认为：医院在对被鉴定人董某的医疗过程中在术前准备、术后处理方面存在违反《临床技术操作规范胸外科学分册》气管袖式切除术关于术前准备、术后处理的有关规范，存在医疗过错，该过错行为与患者术后死亡的损害后果之间存在一定的因果关系。同时鉴定意见也指出，患者董某病情危重，其急速窒息死亡的损害后果是多因一果的结果，据此建议医院承担轻微责任。根据鉴定单位的具体分析意见，法院确定医院医疗过错责任比例为20%，医院应当根据该责任比例赔偿原告的各项合理损失共计.8元人民币。 赞赏 |
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