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随着临床医疗的快速发展，今后临床治疗的模式将越来越呈现个性化、精确化，精准定位、精准诊断和精准康复将是今后康复医学发展方向。近日，医院康复医学科团队在吴毅主任和白玉龙教授的指导下，住院医师张备以《A45-year-oldwomanwithimmobilityandincontinence》为题将一例脊髓蛛网膜炎的诊治过程发表于《Neurology》杂志的教学板块“ResidentandFellowSection”。该杂志影响因子（IF）8.分，这也是医院康复医学科近年来发表影响因子最高的专业期刊。 病例资料 ▌一位中年女性患者于年7月收入医院东院康复医学科病房。患者于6个月前出现双下肢运动功能障碍及排尿障碍，随后逐渐出现下肢僵硬伴麻木，至入院时，其双下肢肌张力非常高，患者几乎不能自主活动双下肢，在床上翻身困难，不能站立；留置导尿近半年；骶尾部有一处较大的四度压疮。患者自觉日常生活严重受限，活动受限，二便护理困难，因下肢麻木而夜眠不佳。患者年有蛛网膜下腔大量出血史（图1），一月内反复行腰穿引流减压；后确诊为烟雾病，经手术治疗后连续两年复查血管吻合佳。年开始出现行走不稳，年6月因“行走不稳加重”在我科行康复治疗，出院时可使用助行器短距离行走。 诊疗过程 ▌根据患者临床表现，有针对性地完善体格检查。入院时，见患者双下肢肌肉萎缩明显，肌张力MAS2-3级，自主活动困难，腱反射亢进伴踝阵挛，病理征阳性。医疗团队考虑病损部位位于脊髓，随后进一步完善相关实验室检查和脊髓影像学检查，主要见脊髓栓系、胸髓内空洞、分隔、蛛网膜下腔内纤维条索影、局部脊髓萎缩退化（图2），并排除脊髓血管疾病。神经外科会诊暂时排除胶质瘤可能。为排除脊髓内慢性感染，行数次腰穿未能抽出脑脊液，比对影像学检查，考虑可能因为椎管内纤维化、粘连。综合各种症状体征、检查及病史，最终考虑诊断为脊髓粘连性蛛网膜炎。医生组通过调整药物控制肌张力、改善异常感觉、营养神经、加强营养、改善睡眠等，全方位管理患者的医疗问题；治疗师组与医生组共同商讨，制定了个性化的康复训练方案，主要针对降低肌张力、提高肌力、扩大下肢各关节活动范围、诱导恢复主动运动模式、改善深浅感觉进行训练和治疗，同时加强上肢及躯干的训练以部分辅助代偿下肢功能，并逐步加入日常生活活动能力的训练，以促进患者独立完成力所能及的生活事件；护理部和医生组共同协作，不断优化压疮治疗护理方案，并加强巡视和宣教。经过两个月的康复治疗，患者出院时双下肢肌张力明显降低，活动能力改善，能在床上独立翻身和坐起，能扶栏杆短时独站，压疮创面明显减小，愈合趋势良好。 ▌通过查阅文献，我们发现该患者影像学表现累及范围较其他类似病例报道更广泛更严重，能取得出院时的疗效患者表示很开心，我们也很欣慰。该患者始终未出现双下肢疼痛也是本病例特别之处之一，因为大部分该病患者首发症状及最常见症状为下肢疼痛，我们也为此也感到庆幸，否则患者的生活质量将受到更严重的影响。该病目前尚无治愈手段，手术分流减压可有助于改善脑脊液回流、松解神经根压迫从而改善症状，但手术本身也是有创性操作，可能加重椎管内的炎症过程。神经外科再次会诊考虑患者目前的功能进步以及复查影像学检查未见明显病情进展，可暂不行手术治疗。从康复医学的角度来说，利用各种治疗手段帮助改善症状，以最小的代价解决患者的主要诉求，帮助提高患者的生活能力和生活质量，是主要目标。 图1.患者年大量蛛网膜下腔出血并破入脑室系统，一个月后基本完全吸收。在此期间每日行腰穿引流脑脊液直至澄清。 图2.图A和图C为T1加权像，图B和图D为T2加权像。图A可见向后移位(①)，脊髓内分隔(②)，脊髓空洞(③)。图B见线状低信号提示蛛网膜下腔纤维条索物质形成（可能对脊髓造成牵拉形成前述表现）。图C和D见马尾神经栓系、聚集、增厚。 后记随访 ▌半年后，电话随访时，患者在家中有坚持康复训练，压疮已愈，下肢肌张力没有再明显升高，活动部分可控，麻木症状控制良好，日常生活大部分在轮椅上可自主完成，自我感觉尚良好，但仍留置导尿，不能行走。 写在最后 ▌新病人来时，我得到的消息是要收治这名新病人，该病人的主诉是“脑出血后2年，双下肢活动不利”。当时就觉得这个主诉很奇怪，因为一般脑出血是不会导致双下肢活动不利的。见到病人的时候，看她躺在床上的样子，双下肢很僵硬，双上肢活动自如，在和家属交谈，我感觉到可能不是脑出血的问题，可能是脊髓的问题，所以后来朝着脊髓的方向查了。但是，在整个过程中，我还是遗漏和错过了很多细节。患者之前在我科住过院，调阅既往病史显示“头颅CT示左侧大面积出血（未提供报告及原片），行左侧头颅血肿清除术”，与家属的描述基本吻合。但那其实是家属不恰当的描述给我们的误导。本次入院后的头颅MR其实看不到大面积陈旧性脑出血病灶。家属后来还提供了一个信息“患者于年脑出血时，为颅内减压，医院条件有限，每天进行腰椎穿刺引流脑脊液，持续了约20多天”。对于脑出血的病人来说，为什么每天要做腰穿减压？这些情况都很奇怪，但是当时都并没有深究……我们觉得很新奇的点是这个脊髓蛛网膜炎很可能是反复腰穿引起的！所以也就这么写了病例报道的初稿，投给了杂志社。第一次修回时有一个审稿人，在追问这些问题，追问年脑出血到底是什么情况，有没有破入脑室系统。为了给审稿人一个可靠的交代，我们重新联系了患者家属，反复确认了一些当时的情况，并请他把当时的所有片子都寄来，才发现，当时根本不是“脑出血”！而是大量的蛛网膜下腔出血！而蛛网膜下腔出血本身就很有可能引起脊髓蛛网膜炎。 ▌所以，这个病例本身可能并没有那么有新意（最终被接收可能还是审稿人比较看重整个诊断分析的过程，也是这个版块的教学意义）。回过头看，患者“年开始出现行走不稳，年6月因‘行走不稳加重’在我科行康复治疗”，其实可能是该病的早期表现，但当时是按“脑出血后遗症”治疗的。如果早期发现并诊断，及时处理和随访，是否不会进展到后来的那个程度？回过头看，自己在问病史、查体、诊疗过程中，还不够仔细，错过了很多细节……如果，不是因为写了这个病例报道，不是因为审稿人提了那些问题，可能还是不会发现这一系列错误…… ▌我想，这才是这个病例给我留下的最深刻的教训！谨此铭记。 **特别鸣谢：刘罡主治医师在本病例诊断过程中的提点，以及在稿件修改过程中给予的全力帮助。 该病例讨论发表： BeiZhang,GangLiu,YingChen,ShanTian,KwekuLaast,YulongBai,YiWu.ClinicalReasoning:A45-year-oldwomanwithimmobilityandincontinence.Neurology.,88(22):e-e. 作者简介张备毕业于上海交通大学医学院，医院康复医学科硕士，师从白玉龙教授，级医院康复医学科规培住院医师。 张备赞赏 |
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