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前言

前文我们已经提到，只有不到5%的肺结节是恶性的。但是对肺癌的恐慌，以及可能长达2-5年的观察随访期，导致很多肺结节患者和家庭处于极大的焦虑中。有些患者随访不到半年，就承受不住这种不确定性带来的压力了：“我不管它是良性还是恶性的了，不如做手术一刀切了吧，给我个痛快！”这时候情感已经战胜了理智，肺结节的性质，手术的创伤等等，可能已经不是重要考虑的了。

如果肺结节恶性风险较高，一味回避手术当然不是最佳选择；但如果恶性程度很低，为了短暂的确定性而接受手术，是否是最佳选择，可能就见仁见智了。无论什么情况，重要的是患者/家属是否获得了医生客观、规范的评估，并充分了解了肺结节手术的等情况。只有这样，才能以良好的心理素质来应对面临各种不确定性，做出适合自己的、合理的决策。

本文讲述了肺结节相关的手术，相关风险，以及术后病理的信息。肺结节此前相关文章：

读懂肺结节（一）：肺结节定义、分类、恶性比例和风险因素

读懂肺结节（二）：肺结节的相关影像检查

读懂肺结节（三）：肺结节的临床评估和处理原则

读懂肺结节（四）：肺结节患者要不要接受PET/CT检查？

读懂肺结节（五）：肺结节要不要接受穿刺活检？穿刺活检都有哪些方式？

本文关键信息

1、对于适合外科手术的患者，当非手术活检对恶性肿瘤不能诊断或怀疑恶性时，通过胸腔镜手术（VATS）的诊断性楔形切除是肺结节高风险（＞65%）或中度恶性风险的首选。

2、肺结节“微创”手术并不等于无创。患者应理解肿瘤的“微创”不同于面部整形追求隐形切口无疤痕的“微创”。肿瘤微创手术，是指外伤（体表手术切口）微小，但内伤（切除肿瘤和正常组织范围）和开放性手术是一样的。

3、微创手术最大的挑战之一来自于对结节的准确定位，医生有多种方法可以实施定位。手术成功率和医生经验水平高度相关，建议找同时精通开放性手术和微创手术的医生进行手术。

4、微创手术一样存在着各项风险和并发症。微创手术通常耗时更长；还可能存在不能完整切除，需要增加切除范围等原因，这可能导致患者需要接受第二次开放性手术。

5、肺结节患者，术后病理如果是恶性，患者生存时间根据病理类型不同差别较大。

外科手术/外科活检（即肺结节活检和切除在同一个手术中完成）

外科切除活检是诊断肺结节性质的金标准，对某些恶性肿瘤也是根治性的治疗。对于适合外科手术的患者，当非手术活检对恶性肿瘤不能诊断或怀疑恶性时，通过胸腔镜手术（VATS）的诊断性楔形切除是肺结节高风险（＞65%）或中度恶性风险的首选。三孔胸腔镜手术如图所示：

胸腔镜手术VATS是一种微创手术，最适用于靠近胸膜表面的肺结节。然而，对于位置更深的病变，可以进行相应的定位技术，以提高胸腔镜检查的诊断率。胸腔镜手术中，肺结节以周围组织切除后，因为手术切口较小，无法像开放性手术那样直接将切除组织取出，医生将切除组织在袋子内切碎，然后将袋子从切口拉出。

诊断通常是在楔形切除术后进行术中冰冻病理切片分析。当术中冰冻病理诊断为非小细胞肺癌（NSCLC）而非良性疾病时，外科手术最好转换为VATS肺叶切除术（或当保留肺功能非常重要时，采用肺段切除术）并进行纵隔淋巴结活检切除，这是早期的非小细胞肺癌的最佳治疗方法。手术切除的基本原则是在保证病灶切干净的基础上，正常肺组织尽量少切除、多保留，这样术后的肺功能、生活质量会更高。这种方法的优点是对于恶性结节，诊断、分期和治疗是在一个单一的手术过程中完成的。

然而，术中冰冻切片病理对于1.1cm以下的病变和特定的病理，相对不那么可靠，这些病理类型包括低级别或癌前腺癌（如微浸润腺癌MIA、原位腺癌AIS、非典型腺瘤性增生）和类癌。因此，当冰冻病理切片最初没有显示为癌症或显示为癌前病变，但随后术后的常规组织学发现为非小细胞肺癌时，可能需要进行第二次手术。

为什么肺结节术前，胸外科医生说“现在不能确定手术方式？”

术中冰冻病理是为了指导手术方式和切除范围的。外科医生会根据最初的手术安排进行切除，然后将切除部分送交病理医生，病理医生要在不耽误手术的情况下尽快给出一个判断—病灶是良性还是恶性—良性和恶性疾病的手术方式和范围是不同的。恶性需要切除的范围更大，经常还需要伴随淋巴结清扫。

同时，术中冰冻病理还指导外科医生的手术切除范围是否足够（切缘阴性）。如果病理显示切缘为阳性，外科医生要扩大手术范围，在有些手术中这个过程可能重复多次：切除→切除部分冰冻进行病理检测→病理医生给出恶性诊断/切缘阳性诊断→外科医生扩大切除范围→切除部分再次送交病理检测→……直到确保手术切缘阴性，才算是完整切除癌症。这不仅对病理医生以及外科医生团队的经验、水平和质控标准要求很高，很多时候对医生的职业操守也是很大的考验。医院胰腺癌外科团队，在一例手术中，主刀外科医生没有不等病理医生出具术中冰冻结果，就凭着自己“多年的经验和自信”，按胰腺癌进行了手术切除（胰腺癌手术可能是所有癌症手术中最大型的手术之一了），结果术中患者死亡但病理显示为胰腺炎而不是胰腺癌。于是家属一纸诉状将该外科医生告上了法庭。

而接受外科活检的肺结节患者在术前良恶性是并不明确的，这就是为什么很多肺结节患者和家属在术前沟通中，医生会说“现在不能确定手术方式”的原因。如果术中冰冻病理显示为癌症，那么依据癌症的外科手术整块切除的基本原则，医生将恶性肺结节以及周围正常组织一并切除，并且会清扫淋巴结尽可能确保没有癌症残留。但是如果术中冰冻病理没有显示出癌症，那么医生就会按照一般的外科切除原则来进行手术—切除范围相对小，且不会进行淋巴结清扫。但是如果术后的病理（俗称大病理）显示为癌症，那么可以认为第一次手术没有完全切除癌症，很有可能需要再次手术完全切除癌症并作淋巴结清扫，不愿意再次手术的患者可以考虑挽救性的放疗。如果医生在术前将所有的可能及风险（包括可能二次手术）全部告知患者和/或家属的话，这种情况不能算是医疗事故。

胸腔镜手术VATS由有经验的胸外科医生来操作是安全的，并且在许多中心可作为日间手术或短期住院（三到五天）的手术来实施。尽管未对偶发肺结节患者的进行研究，但根据基础肺疾病的程度不同，死亡率是不同的。

微创手术给医生带来的挑战

微创手术在患者体表切口比较小（3-5厘米），但微创手术和开放性手术一样，都要遵循恶性肿瘤整块切除（Enblocresection）的原则，因此微创手术和开放性手术（即俗称的开大刀）的切除范围要求是一样的，否则极有可能造成肿瘤残留导致很快复发。所以医生无法像以前开胸手术一样将手伸入胸腔，依赖手的精细触觉来定位切除范围，如何在较小的体表切口、对小于3厘米的肺结节实施精准定位和完整的手术切除，给医生带来了定位及操作困难。

正常呼吸时，肺处于膨胀状态，这样所有肺泡均有气体进出交换，供应机体对氧气的需要。但手术时，患者处于麻醉状态，无法自主呼吸，麻醉师通过插入气管内的一根管子由呼吸机协助患者呼吸。肺在膨胀状态下是无法手术的，一般通过肺隔离术使手术一侧的肺萎陷（用单侧肺维持呼吸），为手术操作有利条件，防止病侧肺的分泌物或血液流入健康的那侧肺，确保气道通畅和避免交叉感染或病灶扩散，防止癌块脱落阻塞气道等并发症的发生。这点大家想想也很容易理解，膨胀的肺就像充满气的气球，如果气球里面有小的物体，必定是在气球里到处晃荡的。但手术中不能让血液、癌块等瞎晃，因此要让肺萎陷。

上述肺萎陷的程度因人而异。但这导致了另一个问题，那就是在影像学上发现的小结节病灶在手术时不会缩小，但是肺的体积最多可以缩小到原来正常膨胀状态的1/10。那么术中小结节在肺上的相对位置（对比在CT检查上位置）会发生很大的变化。因此对肺结节的准确定位是肺结节手术成功的关键，准确定位将大大提高手术成功率。肺结节定位若差之毫厘，那么可能导致切除谬以千里，导致切除准确率大大下降，肺功能损失率也会大大提高。

对于小于3厘米的肺结节，医生如何进行精准定位、完整无误的切除呢？

医院的设备，医生水平和操作习惯以及患者支付能力决定，医生有很多办法进行术前和术中定位，使得肺结节不仅在CT等影像检查中“看得见”，还在手术中“看得见”“摸得着”。

术前定位的主要方法：

l、经电磁导航支气管镜引导注入染色标志物或微弹簧圈等进行定位：这种技术也用来活检，此前活检部分介绍过，但光这项的费用估计就要至少2万，经济条件好的患者可考虑。医院也没有配置，经验丰富的医生通过其他方式完全可以成功活检。

2、CT引导下经皮肺穿刺注入液体材料介导定位，主要是局部注射亚甲蓝，其实就是打点颜料。在结节周围肺实质内注射亚甲蓝，通过染料着色至胸膜，从而帮助术者在VATS术中寻找病灶位置。亚甲蓝价格便宜，但由于弥散速度快，通常要在注射后3小时内完成胸腔镜手术，目前亚甲蓝在肺部小结节定位中主要联合其他材料使用，避免了因亚甲蓝弥散快导致术中寻找结节困难。

3、CT及DSA复合引导下弹簧圈定位：不锈钢弹簧圈是血管栓塞用的，可安全植入体内，弹簧圈外连许多人造纤维毛，置入肺内形成螺旋圈状且有摩擦力不易移动，且此金属弹簧圈在透视下能够显影，术中随病灶一起取出不会引起异物反应。在准确切除病灶后，其对于切除标本中病灶的寻找也具有指引作用，通过手的触摸能够很容易发现弹簧圈，沿其切开后即可发现微小病灶所在，增加了病理诊断的准确率，并且不影响组织学检查结果。VATS能高效、准确、微创切除病灶并有效缩短手术及住院时间。缺点是对手术室要求较高，费用有所增加，少数有发生弹簧圈脱落的风险。

4、CT引导下Hook-wire定位：其实就是拉个钩子。Hook-wire是一种20G的穿刺针，其前端带有倒钩，可以穿过并锚定病灶，近些年肺结节定位中，临床应用较多。Hook-wire定位针是由一根穿刺针和针管内的一根记忆合金丝组成。记忆合金钩的头部刚好穿出针尖进入肿块，这时会给操作者反馈特殊手感，给予定位信息。Hook-wire定位针在CT定位下刺入小结节，当退出穿刺针管时，钩子释放，结节被牢牢钩住，就像鱼钩牢牢钩住鱼儿一样。这样便于医生在胸腔镜能明确看到病灶部位，通过手术切除。

微创手术不是无创手术

微创手术的切除范围并不微小：

相对开放性手术，微创手术是指体表切口“微”，而不是指体内切除范围“微”，否则切除范围不够容易导致肿瘤残留很快复发。大家要正确的理解恶性肿瘤手术（肺结节）微创手术的“微”的意思—指皮肉外伤小，但内伤（体内切除范围）是一样的。整容手术是必须极致的追求最终手术切口隐蔽外表看不出疤痕，但接受癌症手术绝不是整容手术，不可舍本逐末。

对肺结节手术，当术中冰冻诊断为非小细胞肺癌（NSCLC）时，外科手术最好转换为VATS肺叶切除术（或当保留肺功能非常重要时，采用肺段切除术）并伴随纵隔淋巴结活检切除，这是早期非小细胞肺癌的最佳治疗方法。

当术中冰冻显示肺结节为恶性时，多数患者需要切除一个肺叶或肺段，无论是使用微创胸腔镜VATS还是开放性手术，以保证恶性肿瘤完整切除没有残留。再次强调，恶性肿瘤的微创手术真的不是大家想象的无创手术。

微创手术的并发症：

胸腔镜手术不是无创手术，不要听到“微”就马上做出手术决定，微创手术决策也请慎重。微创手术也会出现开放性手术性的诸多并发症，甚至可能导致患者死亡。

胸腔镜手术的主要并发症为包括胸内出血和肺长时间漏气，其他并发症包括复张性肺水肿、感染、术后疼痛、术后癌症复发、器械损伤、手术创面渗血、乳糜漏、血管或支气管误断、肺扭转、其他脏器损伤等。VATS手术的不同并发症类型众多，但可以通过适当选择患者和适当的外科技术避免或降低。

微创手术可能出现开放性手术没有的并发症以及独特的问题：

1、开放性手术中，因为术野较开阔，手术对邻近器官的损伤较少见，但在胸腔镜手术中，由于视野较局限，在术者不熟悉解剖、技术不熟练的情况下，就容易造成临近器官的误损伤。例如对膈神经、迷走喉返神经损伤等。

2、特别值得注意的是在VATS手术过程中对肺结节位置的评估和定位。发现结节的困难可能导致其肿瘤遗漏或导致肿瘤不完全切除，这可能导致需要二次手术或肿瘤的复发。

3、胸腔镜手术可能需要转换为开胸手术。肺结节采用VATS技术实施的主要手术包括肺段切除术和肺叶切除术。在这些手术中使用VATS的主要目的是减少手术创伤，缩短住院时间和患者快速康复。记录的并发症为8-15%，而在0-23%的情况下需要进行转换为开胸手术。转化为开胸手术的主要原因是出血、大量粘连、肿瘤期别较晚和术中发生心肺并发症。最危险的威胁生命的并发症是手术期间血管出血（8.2%的病例），这是30%决定转为开胸手术的原因。这需要医生使用VATS技术有操作的良好资格和经验。手术过关的话，用VATS技术相关手术的死亡率不超过2%。

尽可能找同时精通开放性手术和微创手术的胸外科医生

庖丁解牛和管中窥豹这两个故事解答了为什么我们建议患者尽可能找同时精通开放性手术和微创手术的胸外科医生，以提升手术的成功率。

庖丁曰：“始臣之解牛之时，所见无非牛者。三年之后，未尝见全牛也。方今之时，臣以神遇而不以目视，官知止而神欲行。依乎天理，批大郤，导大窾，因其固然……”《当初我刚开始宰牛的时候，（对于牛体的结构还不了解），无非看见的只是整头的牛。三年之后，（见到的是牛的内部肌理筋骨），再也看不见整头的牛了。现在宰牛的时候，臣下只是用精神去接触牛的身体就可以了，而不必用眼睛去看，就像视觉停止活动了而全凭精神意愿在活动一样。我解剖顺着牛体的肌理结构，劈开筋骨间大的空隙，沿着骨节间的空穴使刀，都是依着牛体本来的结构……”》

而通过胸腔镜的小切口切除小于3厘米的肺结节，颇有“管中窥豹可见一斑”的意味：从胸腔镜的小孔里看肺，手术视野所限只能观察到肺很小的一部分，所见到的肺以及临近器官都不全面。

因为只有操作过大量的开放性手术的胸外科医生，才会对整个胸肺及临近器官的解剖结构非常熟悉，达到庖丁解牛（胸外科医生解肺）的熟练程度。而大量胸腔镜手术使得他们对胸腔镜器械的操作比较熟练，即使从胸腔镜的小孔中“管中窥肺”，他们心中也能准确描绘出全肺和临近器官的全貌，并引导手术操作。

尽可能选同时精通开放性手术和微创手术的外科医生，建议的理由如下：

保证解剖结构的熟悉以及外科医生操作上的精湛水平

精通这两种手术方式的医生在为患者进行手术方式选择时，会尽可能从患者获益出发选择是微创还是开大刀，而不是从他自己能提供的手术方式出发

如果需要从微创转为术中开大刀或再次手术，由熟悉患者病情的同一个医生进行这些手术操作能最大化患者获益

胸腔镜VATS手术过程

1、VATS术前检查：

手术前检查可能包括：

全面体检

胸部CT扫描

PET/CT扫描

血液检查

心电图或心脏负荷试验

呼吸测试，如肺活量测定或肺功能试验

外科医生会决定是否需要其他的术前检查。

胸腔镜肺叶切除术会发生什么？

胸腔镜肺叶切除术比传统开胸手术切口小，创伤相对小。在胸腔镜手术中，使用三个小的（约3厘米）切口，相比之下，传统的“开放式”胸腔手术中使用的一个长15-20厘米的切口。手术器械和胸腔镜（小型摄像机）通过这些小切口进入胸腔。

胸腔镜将手术区域的图像传送到位于患者旁边的计算机监视器上。

外科医生将通过小切口从肺部切除肿瘤或受影响的组织。如果术中冰冻肺结节是恶性（早期癌症），那么除肿瘤被切除外，胸中区域的淋巴结也可以被切除或活检，以确保癌症没有扩散。

在完成手术之前，外科医生会检查是否有出血区域，冲洗胸腔并关闭小切口。在手术结束后，一个或两个引流管保持在适当位置，以清除肺周围多余的液体和空气。在病人恢复过程中，引流管在稍后的时间内被拔除。

3、从胸腔镜肺叶切除术VATS恢复需要多长时间？

肺叶切除术后的住院时间通常是3-4天。胸外科团队，包括外科医生和护士，将帮助患者尽快康复。在医院康复期间，患者和家属会收到进一步的信息，知道什么时候可以出院回家。

健康护理团队将为患者康复和恢复工作提供具体指导，包括活动、伤口护理和饮食指南。一般来说，在微创胸科手术后4-6周内，患者也许可以重返工作岗位（如果从事的是久坐的文职工作），恢复驾驶，参加大部分非剧烈的活动。在术后6至12周内，患者可以继续进行其他相对剧烈的活动。

一般术后7至10天将安排随访。患者会做胸部X光/CT检查，外科医生会评估伤口部位和恢复情况。外科医生将提供额外的建议，包括活动情况，回归工作和饮食情况。

4、术后随访：

恶性肺结节，术后随访同肺癌的随访，以CT监测为主，可参考此前







































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