所有的心脏手术患者术后或多或少都有一些引流液，医院手术相关的措施不同、术后输入的血制品的种类和量不尽相同、体外循环管路中包括氧和器、滤器及插管不同、肝素及其拮抗剂不同、灌注温度及体外循环时间不同等，均会造成术后患者出血量不同。良好的术后引流管护理流程能减少并发症的发生，减轻患者的痛苦，提高护理质量。

为什么说护士在监护中的观察及判断异常重要？

护士持续床旁监护、对引流管内出血的评估、心率血压容量的监测、敏锐的判断与及时的上报沟通，对于应对患者的出血及预计的出血进行积极的处理，避免患者凝血障碍及大量输血造成额外的并发症十分重要。

二次开胸更有可能发生这些并发症:肾衰竭、脓毒血症、房颤、机械通气延长、住院时间延长、死亡率增加。

为什么心脏手术和体外循环对凝血有重要的影响？

心脏手术体外循环过程往往影响凝血和纤溶。血液与非内皮化的体外循环管路接触会释放组织因子，进而激活细胞和体液系统，包括凝血的级联反应、补体和纤溶系统血小板和白细胞的激活。

导致的临床效应包括：水肿、组织损伤、纤溶亢进和消耗性的凝血障碍。

术后非手术原因的大量失血与血小板功能障碍、凝血功能受损以及纤溶亢进有关。

影响因素及疾病相关问题包括:

1、全身肝素化。

2、血液等容稀释导致的血小板及凝血因子的稀释。

3、大量回收血液的输入可能会增加稀释的影响。

4、术后早期的低温和长时间的体外循环抗栓药物治疗。

5、抗血小板治疗。

6、华法林治疗一抑制维生素K依赖的凝血因子Ⅱ、Ⅸ、X。

多少量可以称为大出血？

手术或非手术原因导致的出血通常会造成血流动力学不稳定和(或)心包填塞，随之而来的输血也会带来不良的后果和死亡率的增加。人们常说的大出血，其实量多少很难界定，对不同手术、不同患者，其定义也不尽相同，目前临床上适用的大出血定量为:

第1小时失血ml

连续2小时每小时失血ml

连续4小时失血ml

要知道，看得见的，看不见的出血，都称之为出血：

1、显性出血：

心脏手术出血的病理生理学是很复杂的，需要多种措施来减少血液丢失及输血。

输血保持术后Hb70g/l、Hbg/l，则无证据支持输血。考虑到在体外循环中大量胶体的输入，在术后即刻Hb浓度较低是正常的，术后最初几小时内患者的尿量增加，细胞比容会逐渐提高。

2、隐性出血：

在术后2-4小时病人需要比预期更多的容量补充，同时有可能伴随着心动过速和低血压，输血可以短暂缓解但很快再次出现，若需要输红细胞才可维持血红蛋白大于70g/l，这时要考虑患者有隐性出血的可能：

1、了解术中胸腔是否打开很重要，因为血液有可能积聚在胸腔。如果有胸腔积液，胸片会显示透过度降低。

2、术中劈开胸骨时可能会损伤腹膜，进而出现腹腔积液。上、下消化道都可能出现隐性出血，在出血原因不能明确时要考虑消化道出血的可能。

3、如果有IABP植入要考虑腹膜后出血的可能。

4、术中取下肢静脉可能会出现持续的出血，在寻找隐藏的出血时应该检查腿。

对心外科术后患者的出血，护士是如何监护的？

据估计，约有20%的病人出现术后出血，其中5%需要二次开胸探查，患者早期的循环监护、出血量，与护士的细心观察判断密切相关。

1、进行ACT监测：

心外科患者手术完毕转至监护室后，护士要做的除立即连接呼吸机、监护仪等其他设备，记录患者的心率、血压、氧合等循环项目外，也会第一时间抽取化验，并检测患者的ACT数值。

什么是ACT？

即：激活全血凝固时间。ACT监测仪是目前国内外在临床血液体外循环手术时，监测血凝时间的一种客观、有效的方法。

通过ACT数值的测定，可以确定血液所需肝素抗凝及鱼精蛋白拮抗的计量，是确保心脏手术安全和成功的有效手段之一。

ACT正常值是多少？

正常值为60～秒，根据手术不同要求，需要的肝素剂量不同。较高的数值提示患者术中鱼精蛋白结合不足，表现为重点血液会积聚在打开的胸膜腔内，随之而来的即是出现胸液多的表现。

然而外科出血和患者本身出凝血异常导致的出血常常很难区分。但是未处理的外科出血会导致凝血障碍，尽早进行二次开胸手术会减少不必要的输血和血制品的使用。

2、知晓心外科术后的大量出血的表现

首先，出血的部位不同，表现不同：

1、快速或持续显性失血：一般而言，引流管中每小时的出血量、颜色、温度都是监测的重点，连续4小时失血ml，即可为显性的内部出血提供重要的依据，这种术后出血往往最常见。

2、表现为血流动力学不稳定以及需要持续输血的隐性出血：考虑到胸腔积液的可能，进行胸部X线检查(CXR)以及胸腔超声检查。

3、出血局限于心包腔：表现为心包填塞。

护士在监护中，若发现患者CVP进行性升高、血压逐渐下降、心率代偿性增快以及氧饱和度持续下降，则高度提示心包填塞的发生。此时如果未进行治疗，出血及其并发症会进展为心搏骤停。

识别特殊的出血——心包填塞：

心包填塞在低心排的病人中诊断尤为困难。在临床高度可疑的下列情况时心脏超声是一种有用的辅助诊断手段：

即：高危病人、高于平均水平的纵隔引流液突然消失、病人未能按预期恢复。

心包填塞是血液聚集在心包腔中，造成左室充盈减少，进面引起一系列血流动力学改变的临床综合征。心包腔内ml液体迅速聚集时即可发生。

这种生理变化是由于：

1、正常的心脏充盈是双峰的:

1）、心室收缩随后心包内压力下降，静脉回流增加

2）、舒张期三尖瓣开放右室充盈，这在心包填塞病人是减少或者是消失的。

当跨室壁压不能克服心包内压力时收缩期充盈消失。右房及右室塌陷,静脉回流受阻。心排血量最初是由心动过速来维持。左室充盈和心排血量下降，肺血管床的良好的顺应性使得血液淤积在静脉循环中。

瓣膜手术后通常会进行心包重建(缝合)，在冠状动脉搭桥手术却很少实施。尽管胸膜开放后有很大的潜在空间，在右房局部的填塞也会造成严重的血流动力学影响。

心包填塞的典型表现包括:

1、心率增加。

2、奇脉(吸气时收缩压过度降低),在心包填塞病人可能会降低20～40mmHg，但是在低血压及机械通气病人中很难诊断。

3、颈静脉压力升高(JNP)CVP增加。

4、心电图ECG一低电压或者电交替

5、血压降低

6、心排血量降低

7、尿量减少.

8、CXR出现心影增大

不典型表现：

1、复温失败。

2、未预料到的心律失常。

3、心排血量低于预计值。

4、代谢性/乳酸性酸中毒。

3、知晓术后出血的高危因素：

年龄70岁、术前贫血、女性、小体重/低BMI、急诊手术。

心外科对引流管的护理

心脏病外科手术根据不同的手术方式，术后常规需要留置胸腔引流管或心包引流管，心包或胸腔引流管的护理对减少感染、防止气胸、减少心包填塞、减少胸腔积液等并发症至关重要。

1、引流管的固定

　　患者入科时即仔细检查心包、纵膈引流管固定缝线是否存在脱落、松解等情况，引流管是否固定牢靠，引流管长度是否合适，是否不影响翻身护理，在病人安置妥当后检查引流管是否存在扭曲、打折、引流瓶的高度是否合适。检查完毕后，引流口给予无菌剪口纱布覆盖。

2、患者的体位引流

　　术后采取床头抬高30～45°C角，依赖重力作用引流，并间断翻身、促进左右两侧的引流。鼓励患者咳嗽，咳嗽时胸腔内压力增高，可促进引流，咳嗽时可嘱患者双手交叉抱一枕头于胸前，能有效减轻咳嗽带来的疼痛感，如患儿年龄小，不能配合，可采取拍背法，方法为用空心掌，在背部两侧由下至上拍击，避开正中脊柱位置。

3、引流管的挤压

　　术后需间断挤压引流管，根据引流液的多少决定挤压间隔时间，一般为3～4h一次，挤压方法为站立在患者一侧，在距离引流口10～15cm处双手前后捏住引流管，左手在后折住引流管，保持密闭状态，右手在前挤压引流管，然后右手换至左手之后，折住引流管，左手重复右手之前的挤压动作，两手交替进行，频率要求较快，这样能形成气流反复冲击引路管开口，可冲开血凝块，保持引流通畅，对于引流量过多，挤压时持续大量引流液流出的患者，要及时汇报医生，采用止血措施或明确有无二次手术止血的指征。

4、引流瓶的护理

　　引流瓶和放置应该高度合适，注意保持引流管出口在引流瓶的液平面以下，将引流瓶固定在安全的地方，防止倒地，因为引流瓶倒地时可能会导致引流管出口在液平以上，引起气胸。更换引流瓶时，一定要钳夹住引流管，避免气体由外界进入心包、纵膈、或胸腔。

5、引流液性状和量的观察

　　正常引流液的颜色在术后当天应该是稍浅于血液的颜色，之后逐渐变为淡红色或淡黄色，引流量第一天稍多，以后逐渐减少，如果引流量成人ml/h，小儿4ml/h，且颜色鲜红，提示存在活动性出血可能，需立即汇报医生，同时注意患者的生命体征，是否存在血色素下降过快，血压下降、心率增快等现象。

引流液的性状及引流口的情况也是需要注意观察的事项，要注意引流口周围有无红肿、分泌物、皮下波动感、疼痛感，如果引流液出现浑浊或异常气味，要及时送引流液培养或伤口分泌物培养，并注意感染相关指标的监测。

6、拔管注意事项

　　患者心包、纵膈引流管多采用Y型接口，最终两根管道汇成一根主管，拔管时注意用止血钳钳夹住后拔的一根管道，不要钳夹主管，因为如不钳夹，气体有可能从先拔得一根管道进入后拔的管道，再进入胸腔。如为成年患者，可嘱其深吸气后屏气，快速拔出引流管，收紧荷包缝线，打结，伤口纱布覆盖。如为小儿患者，可不需要屏气，操作过程同上。拔管后注意患者生命体征，注意有无氧饱和度下降，如出现氧饱和度下降，需复查胸片，排除气胸可能。

总而言之，心脏术后引流管的护理至关重要，护士良好的护理习惯，敏锐的出血判断能有效的减少并发症的发生、减轻患者的痛苦，改善预后。

作者：小雪

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