结核性胸膜炎的发病与结核菌感染密切相关，我国为结核病高发地区，结核性胸膜炎患者亦较为常见。结核性胸腔积液中纤维蛋白含量高，积液黏稠，纤维蛋白充当炎性细胞的趋化物，促进成纤维细胞黏附、增殖，从而使积液内产生胶原蛋白、黏多糖，进而形成分隔[1]。结核性包裹性胸膜炎应用尿激酶注入胸腔治疗已有报道，其有效率达80%~%[2]。尿激酶可直接作用于内源性纤维蛋白溶解系统，激活纤溶酶原形成纤溶酶降解胸腔积液中的纤维蛋白、清除胸膜粘连和纤维网格，使胸腔积液容易抽取及吸收[3,4]。尿激酶抗原性小，临床应用罕有变态反应报道。为使尿激酶治疗结核性胸膜炎所致胸腔积液达到较理想的治疗效果，降低其不良反应，本研究选取结核性胸腔积液患者例，均向胸腔内注射20万单位尿激酶进行治疗，通过超声观察药物注射不同时间节点积液中纤维分隔的溶解情况。

资料与方法

一、对象

选取年6月至年9医院住院治疗的结核性胸膜炎引起的胸腔积液患者例。其中男性92例，女性55例，年龄28~68岁，平均年龄（48.3±3.5）岁。纳入标准为：（1）临床诊断为结核性胸膜炎且伴有胸腔积液；（2）胸腔积液中合并纤维条索分隔腔隙影响引流；（3）无凝血功能障碍及无尿激酶过敏史。排除标准为：（1）病理诊断为非结核疾病引起的胸腔积液；（2）胸腔积液中超声未发现纤维条索，不需进行尿激酶注射治疗；（3）胸腔积液引流量大于0ml、不能继续引流以及不能完成超声观察。根据注药3.0h后的充分引流量将患者分为A组（充分引流量≤ml）48例，B组（充分引流量~ml）63例，C组（充分引流量≥ml）36例。本研医院伦理委员会批准，所有患者均签署知情同意书。

二、仪器与方法

1．仪器：

采用飞利浦IPQ5彩色多普勒超声诊断仪，腹部凸阵探头，频率2~9MHz。胸腔内注射使用尿激酶（丽珠集团丽珠制药厂生产，规格为20万单位），导管使用猪尾巴导管（百合医疗科技有限公司生产，规格为14G）。

2．方法：

所有病例均为超声引导下置管术后引流不畅的患者，经超声探查患者胸腔内积液最大深度，同时标记探查位置并记录分隔腔隙数，随即进行胸腔内药物注射，注入尿激酶20万单位（以0.9%氯化钠溶液20ml稀释）。嘱患者每10min不同体位翻身一次，使药物在胸腔积液内尽可能地充分混合，均匀分布。记录注药前及注药后0.5h、1.0h、1.5h、2.0h、2.5h、3.0h不同时间节点相同部位超声声像图所显示的分隔腔隙数。于注药前超声探查患者患侧胸腔，分前、侧、后3个方向垂直胸壁沿肋间隙走行探查，以分隔腔隙数最多的平面取图，探查的位置和方向标记于体表。随后每个时间节点均在此位置按照所标记探头的位置及方向，进行探查、记录、取图，每个时间点取图3次并记录图像。不同时间节点分隔腔隙数的超声图像经3位高年资超声诊断医师分别判读，判读数目不一致时经讨论得出结果。分隔腔隙定义为由条状强回声围绕液性暗区为一个腔隙，平均直径大于5mm腔隙进行计数，小于5mm腔隙不进行统计分析，3.0h后打开流速控制伐，引流胸腔内积液。注药后充分引流量测量方法为引流后，超声显示置管患侧胸腔无液区，随后读取引流袋显示的引流量数据并记录。

三、统计学分析

采用SPSS13.0软件对数据进行统计分析。胸腔积液纤维分隔腔隙数为计量资料，符合正态分布，以均数+-标准差表示，注药前后不同时间段和不同组别间的胸腔积液纤维分隔腔隙数总体比较采用方差分析，进一步两两比较采用Dunnett检验，以P0.05为差异有统计学意义。

结果

一、例患者在药物注射不同时间节点胸腔积液纤维分隔腔隙数变化

例患者胸腔积液纤维分隔腔隙数注药前为（8.3±0.9）个，注药后0.5h为（4.5±0.6）个，注药后1.0h为（2.2±0.4）个，注药后1.5h为（1.4±0.3）个，注药后2.0h为（1.2±0.2）个，注药后2.5h为（1.0±0.2）个，注药后3.0h为（0.8±0.1）个，不同时间节点的分隔腔隙数总体比较，差异有统计学差异（F=34.，P=0.），其中注药前与注药后1.0h比较，差异有统计学意义（t=6.，P0.05），注药后0.5h和1.0h比较，差异有统计学意义（t=3.，P=0.），而注药后1.0h与1.5h、2.0h、2.5h、3.0h分别比较，差异均无统计学意义（P均0.05）。注药后1.0h至3.0h纤维分隔腔隙数及溶解趋势，总体变化不明显（图1）。

图1患者，男性，28岁，临床诊断为结核性胸膜炎伴胸腔积液，尿激酶胸腔内注射治疗不同时间节点胸腔积液中纤维条索分隔的常规二维超声表现。图a为尿激酶胸腔内注射前常规二维超声表现为胸腔积液内可见纤维条索分隔网格样散在分布；图b为尿激酶胸腔内注射0.5h常规二维超声表现为胸腔积液内可见纤维条索部分溶解，分隔局部分布；图c为尿激酶胸腔内注射1.0h常规二维超声表现为胸腔积液内可见纤维条索大部分溶解、断裂，分隔少量分布；图d为尿激酶胸腔内注射1.5h常规二维超声表现为胸腔积液内可见纤维条索基本完全溶解，内可见留置管回声；图e为胸腔内积液引流彻底后常规二维超声表现为胸腔积液引流彻底，胸膜增厚，肺部分舒张

二、A、B、C3组患者在药物注射不同时间节点胸腔积液纤维分隔腔隙数变化

A、B、C3组各组内的分隔腔隙数在药物注射不同时间节点比较，差异均具有统计学意义（F=27.、18.、2.，P=0.、0.、0.），A、B、C3组注药后1.0h与注药前比较，差异均有统计学意义（t=-6.、-4.、8.，P=0.、0.、0.），与注药后0.5h比较，差异均有统计学意义（t=-3.、2.、5.，P=0.、0.、0.），A、B、C3组注药后1.0h与1.5h、2.0h、2.5h、3.0h分别比较，差异均无统计学意义（P均0.05，表1）。

三、A、B、C3组患者在药物注射不同时间节点胸腔积液纤维分隔溶解率变化

纤维分隔溶解率计算公式为［（注药前纤维分隔数目-各对应时段纤维分隔数目）/注药前纤维分隔数目］×%。A组患者注药前及注药后0.5h、1.0h、1.5h、2.0h、2.5h、3.0h的纤维分隔溶解率分别为0、57.1%、85.7%、85.7%、85.7%、.0%、.0%；B组为0、38.5%、69.2%、76.9%、84.6%、84.6%、92.3%；C组为0、20.0%、50.0%、58.0%、60.0%、60.0%、60.0%。3组的纤维分隔腔隙在注药前至注药后1.0h溶解速度较快，在注药后1.0h之后溶解速度趋缓，C组纤维分隔在注药2.0h后不再继续溶解，20万单位尿激酶对3组患者胸腔积液纤维分隔的溶解效果在注药前至注药后1.0h这一时间段明显优于注药后1.0h至3.0h这一时间段（图2）。

图2结核性胸膜炎患者在尿激酶胸腔内注射不同时间节点胸腔积液纤维分隔腔隙溶解率变化图

讨论

尿激酶溶解纤维分隔在临床应用多年但仍面临很多难题。近年聂琦等[5]发表的一篇Meta分析中表明目前国外相关报道较少，不同尿激酶浓度对结核性胸膜炎患者治疗效果的研究也比较少，12篇文献共计例随机分组的采用尿激酶治疗的结核性胸膜炎病例，胸腔内注入尿激酶的剂量及体内留置时间尚无定论，报道的剂量为5~45万单位不等，注药后留置24h研究较多，用药频率多为每周1~3次，主要根据粘连包裹程度而定。且厉银平等[6]、陈红军等[7]通过胸腔镜取出纤维条索，在不同浓度尿激酶下进行了体外试验，了解不同药物浓度和不同作用时间对纤维条索的溶解情况，但其均为体外实验，与结核性胸膜炎患者体内环境完全不同。那么明确尿激酶在人体胸腔中的使用剂量、胸腔内药物保留时间以及药物注射不同时间的分隔腔隙溶解变化过程成为亟待解决的问题。随着超声影像技术的发展，应用超声显示胸腔内积液特别是纤维条索分隔方面的临床报道也日益增多，超声技术为尿激酶溶解胸腔内分隔腔隙的疗效评估提供了一种直观、准确的观察方法。超声图像可实时准确显示积液内分隔的数量与分布、粗细、粘连部位以及注射尿激酶后不同时间纤维条索分隔腔隙的变化情况，且超声具有无辐射、无创伤、费用低、操作灵活方便的优势。本研究通过超声图像对尿激酶注射后不同时间纤维分隔溶解过程的图像变化特点进行研究，是区别体外纤维分隔溶解实验研究的一种更接近人体内环境的研究方法。

尿激酶通过激活纤溶酶原产生纤溶酶，裂解胸腔积液中的纤维蛋白分隔，消除纤维分隔对穿刺针头或引流管的堵塞，从而有利于胸腔积液的引流[8]。有研究报道[9,10,11,12]，胸腔内注入5~20万单位尿激酶能缩短胸腔积液吸收时间，降低胸膜肥厚和粘连的发生率。厉银平等[6]通过内科胸腔镜取出结核性胸腔积液患者的纤维条索，将等量的纤维条索分别放入浓度为0.00、0.20、0.40、0.60、0.80、1.00万单位/ml的尿激酶溶液中，观察14h内纤维条索的体外溶解情况。结果尿激酶溶解纤维条索的体外合适浓度为0.40万单位/ml，此浓度尿激酶溶液中的纤维条索经过10h可达到90%的溶解率，再延长时间溶解率无明显增加。陈红军等[7]亦通过胸腔镜取出纤维条索组织，观察其在0.00、0.05、0.10、0.20、0.40、0.60、0.80、1.00万单位/ml不同浓度尿激酶溶液中3h的溶解情况，结果尿激酶溶解纤维条索组织合适的浓度及时间分别为0.05万单位/ml和1.5h。与既往文献相比，本研究为体内研究，据估算最大胸腔积液引流量0ml注入20万单位尿激酶，药物浓度约0.02万单位/ml，此浓度低于厉银平等[6]、陈红军等[7]所设置的最低浓度0.20万单位/ml和0.05万单位/ml。本研究通过超声显示胸腔内分隔数目在药物注射1.0h后即可达到溶解变化不明显期，溶解时间节点早于前述10h与1.5h，与陈红军等[7]的研究结论基本一致，与厉银平等[6]研究结论存在较大差异，分析其原因可能与体内外环境不同有关。

本研究例患者胸腔积液量存在差异，依据充分引流量估算可将其分为A组少量胸水（充分引流量≤ml）、B组中量胸水（充分引流量~ml）、C组大量胸水（充分引流量≥ml）。通过患者在相同尿激酶单位下的溶解效果比较可以看出，在尿激酶注射后0.5h、1.0h各组溶解效率均为A组B组C组。这表明相同单位的尿激酶注射量，少量胸水中由于尿激酶浓度的增高加快了纤维分隔腔隙溶解效率，大量胸水纤维分隔腔隙溶解效率低于少量胸水组和中量胸水组。研究结果还显示尿激酶在注射1.0h后仍然对纤维分隔腔隙有溶解作用，但溶解速度明显低于注射1.0h之前，而且C组在注射2.0h后溶解效率趋于零，这也间接表明20万单位尿激酶在大量胸水患者纤维分隔的溶解过程中存在浓度过低的问题。

朱贵朝[2]报道部分患者在使用50万单位或多次使用尿激酶后会出现血性胸腔积液，研究表明单纯增加尿激酶溶解时间与浓度不能使患者受益，反而会增加患者的住院时间和出血风险，这也更能表明在尿激酶溶解胸腔纤维分隔时尽量缩短尿激酶在胸腔中的保留时间与尽量减少药物使用剂量对避免并发症的发生、缩短患者住院时间尤为重要。

综上所述，超声在观察尿激酶胸腔内注射对结核性胸腔积液内纤维分隔的溶解效果方面优势显著，本研究中3组患者均在20万单位尿激酶注射1.0h内溶解速度最快，注射1.5h后溶解效果不明显。此研究结果为指导临床及时引流胸腔积液，缩短结核性胸膜炎患者的治疗时间提供了一定的参考依据。本研究不足之处在于，未进行其他尿激酶浓度在溶解过程中不同时间节点的相关研究，此外，纤维条索的溶解速度、程度及主要影响因素仍需进一步研究证实，但超声作为实时观察胸腔内纤维分隔溶解变化的一种有效方法，值得临床推广应用。

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