同济大医院麻醉科

内容

前言

慢性术后疼痛（CPSP）是指与手术有关区域的疼痛持续时间超过预期恢复期。据报道其发生率为3％–85％，并由于手术类型不同或CPSP的定义不同差异很大。CPSP的危险因素包括术中神经损伤，手术持续时间，既往疼痛史，年龄较小，女性，遗传易感性，心理脆弱性和急性术后疼痛的严重程度。CPSP与术后功能障碍，康复不佳和生活质量受损有关，也与术后阿片类药物使用延长有关，从而引起阿片类药物相关的不良事件。

CPSP是胸外科手术后比较常见的并发症，发生率高达65％。一项前瞻性研究的荟萃分析报告显示，开胸术后3个月和6个月CPSP的发生率分别为57％和47％。尽管视频辅助胸腔镜手术（VATS）的引入已使切口部位最小化，并减轻了急性术后疼痛，但是CPSP仍然是胸外科手术患者的重要术后并发症。此外，随着筛查试验的开展，早期肺癌检测数量增加，肺部手术作为早期肺癌的标准疗法进行的越来越多。肺癌的早期诊断和治疗使得肺癌患者的生存率得到提高。因此，与术后生存质量相关的CPSP已成为肺癌患者治疗的重要问题。

根据最近提议更新的CPSP标准，CPSP可能是急性术后疼痛的延续，也可能是无症状期后发生的疼痛。之前大多数研究报告的是单个时间点的发生率，而不是长期趋势。因此，我们针对延迟发作和复发性的CPSP以研究胸外科手术后CPSP的长期发生率。为此，我们以3个月为间隔，研究胸外科手术后36个月内的CPSP发生趋势。并通过进行多变量Cox比例风险回归分析，研究胸外科手术后CPSP的围手术期预测因素。

方法

我们回顾性地分析了年1月至年12月在我院进行的胸腔镜手术的年龄在18岁以上的肺癌患者的电子病历。研究期间收集的所有满足以上条件的患者均未事先提供样本量计算。在为期10年的研究期间，医院有名成年患者接受了肺部手术。排除标准如下：（1）曾做过胸外科手术的患者（n=47）；（2）研究期间在同侧部位再次手术的患者（n=）；（3）接受过VATS和开胸手术以外的其他手术方法的患者（胸骨切开术，n=8；翻盖切口，n=2）；（4）手术后至少3个月未随访的患者；（5）与疼痛强度有关的医疗记录不足的患者（n=）。最后纳入了例患者进行分析。

从SUPREME系统收集了患者一般资料，病史，麻醉/手术相关参数，术后疼痛相关参数以及与慢性术后疼痛相关的辅助化疗和放疗的数据（Table1）。我们根据外科医生记录的电子病历调查了患者是否进行了术中肋间神经阻滞或经皮伤口注射。

由于缺乏有关这些疾病的详细信息，因此对术前口服镇痛药和抗精神病药进行了研究，而不是分别对先前存在的慢性疼痛和精神疾病进行了研究。我们还研究了在研究期间患者接受CPSP治疗的方法。药物包括强阿片类药物（吗啡，羟考酮，氢可酮，氢吗啡酮或芬太尼透皮贴剂），弱阿片类药物（曲马多或曲马多/对乙酰氨基酚组合），非甾体抗炎药，对乙酰氨基酚，抗抑郁药（三环抗抑郁药或5-羟色胺-去甲肾上腺素再摄取抑制剂），抗惊厥药（加巴喷丁或普瑞巴林）和利多卡因透皮贴剂。手术后使用一种或多种强效阿片类药物处方超过3个月定义为术后阿片类药物使用延长。我们并未尝试估算丢失的数据。所有患者，包括那些缺少值的患者，均以可用数据纳入分析。

患者接受了由丙泊酚和瑞芬太尼组成的全凭静脉麻醉或采用挥发性药物和补充阿片类药物的吸入麻醉。根据麻醉医师的倾向选择麻醉类型。患者静脉自控镇痛包括芬太尼（10–20μg/mL）和吗啡（0.4–0.7mg/mL）的组合，持续输注速率为0.5mL/h（静脉内吗啡当量（IVME）0.5-1mg/h）和1ml的推注剂量（IVME1-2mg），锁定间隔为10min。通常当患者耐受口服营养时，就开始口服止痛药。对于开胸手术，除非有禁忌症，应在大约T5–T6位置胸段硬膜外或椎旁放置导管，并根据血压和疼痛评分，以可耐受的2–4mL/h的速度输注0.15％罗哌卡因和芬太尼（2μg/mL）。

VATS通过三孔技术进行，该技术由三个切口（小于5cm）组成，并保留肋骨。后外侧开胸手术是通过在第四或第五间隙进行20cm的切口，以保留前锯肌而进行的。主治医生根据临床特征选择手术方法，包括患者年龄，合并症，肺功能和肿瘤特征。根据主治医生的意见，在进行主要外科操作之前或之后，使用0.25％布比卡因进行肋间神经阻滞或经皮伤口注射。

在手术后36个月内，使用11分-数字评分量表（NRS）测量的疼痛强度在至少3个月内高于3个点时，定义为CPSP。我们根据电子病历使用了手术部位的疼痛强度评分。在门诊，胸外科医师要求患者使用11分-NRS（0：完全没有疼痛，10：可想象的最严重疼痛）对沿着疤痕的当前疼痛强度进行评分。两次测量的持续NRS得分≥3分，且间隔至少3个月确定为CPSP。另外地，术后3个月时的CPSP是使用首次复诊时和手术后3个月随访时所测量的NRS评分来定义的，两者之间的时间间隔少于3个月。术后约2周进行首次复诊随访。根据患者术后36个月内每间隔3个月的情况，我们将其分为以下四组：新发生的CPSP，持续CPSP，复发性CPSP，非CPSP和失访。CPSP的持续时间以3个月为间隔计算。如果CPSP复发，则使用术后36个月内CPSP的总持续时间。

统计分析

使用RV.3.6.1（R统计学计算基金会，维也纳，奥地利）来分析数据。在所有分析中，双侧p0.05被认为具有统计学意义。Shapiro-Wilk检验和四分位距用于确定连续变量的正态分布。连续数据值为均值和SD或中位数和IQR，并根据数据的正态分布，使用独立t检验或Mann-WhitneyU检验比较各组之间的差异。分类数据被描述为频率或百分比，并根据预期计数使用χ2检验或Fisher精确检验在各组之间进行比较。我们根据CPSP的存在与否（CPSP与非CPSP）以及CPSP的发作（延迟发作CPSP与急性发作CPSP）进行了比较。当CPSP在术后3个月未诊断出但后来被诊断时，定义为延迟发作CPSP。由于排除了数据丢失的患者比例较大，因此我们也将这些排除的患者与研究中包含的患者进行了比较。

为了研究围手术期参数与CPSP风险之间的关系，我们对术后36个月的慢性术后疼痛进行了Cox比例风险回归分析。通过对分类变量的对数--对数生存图和连续变量的三次样条的目测检验，Cox回归分析的比例风险假设。在不进行变量选择过程的情况下，将以下变量纳入分析：年龄，女性，术前使用止痛药，开胸手术（vsVATS），手术时间（小时），术后首次复诊的NRS评分，术后化疗，术后放疗和手术年份。我们使用术后复诊的NRS评分代替了术后2天的最大NRS评分，作为代表急性术后疼痛强度的变量。住院期间，一些病房护士轮流评估疼痛强度，评估方法不统一。我们认为，由外科医生在门诊就诊时评估的NRS可以更好地区分急性术后疼痛的程度。考虑近年来CPSP发生频率降低，我们将手术年份包括在内。由于不符合比例风险假设，以下变量未包括在分析中：当前吸烟者，糖尿病，主要麻醉剂，术前使用抗精神病药，术中肋间神经阻滞和经皮伤口注射。

结果

在纳入研究的例患者中，有例患者（17.4％，95％CI：16.2％-18.8％）在术后36个月内被诊断为CPSP。Table1总结了患者的特征和围手术期参数。CPSP患者更可能接受了术后化学疗法或放射疗法，开胸手术，手术时间更长，在手术过程中更可能接受了吸入麻醉药，更少的可能会在术中接受肋间神经阻滞，并且术后首次复诊的NRS评分较高。CPSP患者没有在手术前服用任何阿片类药物。TableS1列出了由于随访不足或医疗记录不足而在研究中包括和排除的患者之间的特征和围手术期参数。排除组的手术后36个月内的死亡率显着高于纳入组（n=，9.3％vsn=，31.8％；p0.）。在排除的患者中，有57名（6.9％）在手术后3个月内死亡。

图1和Table2显示了在开胸术后36个月内，每3个月间隔一次的慢性疼痛状态的趋势。总体而言，有名（14.3％，95％CI：13.2％-15.6％）的患者在术后3个月发生CPSP，另外有99名（3.1％，95％CI：2.5％-3.8％）的患者至少在术后6个月被诊断为CPSP。根据CPSP发病情况，患者的临床特点及围手术期参数见TableS3。术后CPSP的发生率倾向于随时间降低。此外，名患者中有40名（2.7％，95％CI：2.0％-3.7％）在术后36个月被诊断为CPSP。例患者在术后36个月接受了随访，其中例被诊断患有CPSP。CPSP持续时间的中位数（IQR）为6（3-9）个月（图2）。其中26例患者的CPSP改善，随后复发。术后3个月时CPSP的发生率在各手术年份之间无显着差异（p=0.38）（图3）。在研究期间，我院围手术期参数发生了变化见TableS4。

Figure1Long-termincidenceofchronicpostsurgicalpain(CPSP)duringthefirst36?monthsafterthoracicsurgeryinallcohorts.

在名CPSP患者中，有名（85.1％，95％CI：82.2％-88.1％）在术后接受了CPSP镇痛药（Table2）。最常用的镇痛药是弱阿片类药物，例如曲马多或曲马多/对乙酰氨基酚（81.5％，95％CI：78.1％-84.5％）。此外，有例（36.9％，95％CI：33.5％-41.5％）患者接受了强阿片类药物，93例（17.0％，95％CI：13.6％-19.8％）在术后90天以上接受了强阿片类药物。共有36名患者（6.5％，95％CI：4.7％-8.8％）被转诊到我科CPSP疼痛中心。Table3显示了术后36个月内CPSP的Cox比例风险回归分析结果。女性（HR1.20，95％CI：1.00-1.43;p=0.05），手术时间更长（HR1.11，95％CI：1.03-1.20;p0.01），术后首次复诊的NRS评分较高（HR1.29），95％CI：1.24-1.34；p0.），术后化疗（HR1.55、95％CI：1.26-1.90；p0.）和术后放疗（HR1.35、95％CI1.05至1.74；p=0.02）是术后头36个月内CPSP的重要预测指标。手术年数与CPSP无关。

Figure2Summeddurationofchronicpostsurgicalpain(CPSP)inpatientswithCPSPfollowedupfor36?monthsaftersurgery(total,n=;CPSP,n=).

Figure3Trendintheincidenceofchronicpostsurgicalpain(CPSP)at3?monthsafterthoracicsurgeryaccordingtoyearofsurgeryinallcohorts.

讨论

在这项研究中，我们调查了胸科手术后36个月CPSP的长期发生率。我们的研究表明，胸腔手术后36个月内CPSP的总发生率为17.4％。多数CPSP是胸外科手术后急性术后疼痛的延续，并且CPSP的发生率随着时间的推移而降低。在Cox比例风险回归分析中，女性性别，手术时间更长，术后首次复诊时的NRS评分更高，术后化疗和术后放疗是CPSP的重要危险因素。

在我们的研究中，CPSP患者术后的恢复率各不相同。术后大多数CPSP从急性术后疼痛延续，但有些在术后无症状期后发展。这种现象以前在胸外科手术治疗的患者中尚未见报道，但在乳腺癌患者中已有报道。受伤后疼痛的延迟发作可能与解剖学、生理学和生化改变有关，但这种现象的机制尚不清楚。

我们的研究表明，CPSP的持续时间各不相同，其中大多数少于9个月。CPSP定义中的“超过3个月”的时间概念是基于正常组织愈合持续时间为3个月的假设。但是，此时间概念是任意的，组织愈合的持续时间可能会因多种全身和局部因素而异。各种与患者有关，与手术有关和与麻醉有关的因素都会影响CPSP的发展和维持；此外，诸如辅助治疗等术后因素也会影响CPSP。这种复杂性可能导致各种各样的临床预后。我们的研究表明，大多数CPSP最终都可以治愈，但是在某些患者中，CPSP在研究期间持续存在或复发。未来的研究应考虑CPSP的持续时间，并更多地