通过我院一位患者的病例，这期我们来看看心包积液的诊治。医院心血管内科刘嘉慧住院医师供稿。

患者老年男性，亚急性病程。畏寒发热2周，自行口服头孢及NSAIDs可缓解，进行性喘憋、乏力，逐渐出现夜间阵发性呼吸困难。否认长期咳嗽、低热、盗汗。既往5年前因直肠癌行手术治疗，术后规律复查未复发。

入院查体：T36.5℃，P次/分，R18次/分，BP（左）/68mmHgBP（右）/65mmHg。不能耐受10分钟以上平卧，高枕卧位。未见颈动脉异常搏动，可见颈静脉怒张。左下肺呼吸音减低，胸骨左缘第三、四肋间、心尖区可及心包摩擦音，端坐位前倾时摩擦音明显。心界向两侧扩大，心率次/分，律齐，P2A2，各瓣膜听诊区未闻及杂音，无奇脉。腹部查体无异常，双下肢轻度水肿。

入院后完善相关检查：血尿便常规未见明显异常，BNP.00pg/ml，hsCRP76.76mg/L，ESR70mm/h。呼吸道病毒、男性肿瘤标志物、PPD试验、T-SPOT均阴性。甲状腺功能正常。IgG、IgA、IgM、补体C3、C4正常。RF、ANA、抗dsDNA、ANCA、抗ENA阴性。ECG示肢导低电压。超声心动图示中等量心包积液。浅表淋巴结超声未见异常。胸片示双下肺少量渗出，双侧胸腔积液，心影增大。腹部超声提示肝淤血。

入院后给予心包积液穿刺引流、吸氧、速尿10mgqd、布洛芬mgtid治疗，心包穿刺引流出黄色微浑浊液体ml，外观黄色微混，黎氏试验阳性，比重1.，细胞总数/mm^3，有核细胞数/mm^3，单个核细胞78%，多个核细胞22%，间皮细胞0%。总蛋白51.6g/L，白蛋白22.9g/L，葡萄糖1.13mmol/L，LDHIU/L，A/G：0.80（正常1.2-2.4），ADA56.6IU/L。肿瘤标志物阴性。涂片多次找细菌、真菌、找TB均阴性。未见肿瘤细胞。

箭头处为开始使用布洛芬

目前患者憋气较前明显缓解，生命体征平稳，体温见上图，3日后再次心包积液引流ml，ADA降至28.3IU/L。

ADA广泛存在于机体的组织细胞中，其中淋巴细胞及单核细胞内含量高，积液中以45IU/L为升高。结核性积液中ADA多45IU/L，其诊断结核性积液的敏感度较高。感染性积液ADA也升高，恶性胸腔积液ADA通常下降（45IU/L，甚至20IU/L）。

通过这个病例，我们来了解下心包积液的一般诊治思路。正常心包脏壁层之间有10-50ml的浆膜液起润滑作用，各种病因的心包炎都有可能造成心包浆膜液的增多，此外，充血性心力衰竭及肺动脉高压也可造成漏出性心包积液。

对于上述病例中患者憋喘、呼吸困难症状，我们要考虑到心包积液的可能。

心包积液的临床表现随心包液积聚的速度而有所不同。如果心包液积聚迅速，心包腔内压力可在数分钟内迅速增加甚至发生心包填塞，即特征性的Beck三联征：低血压、颈静脉怒张、心音遥远。而如果心包液缓慢积聚，则有可能产生呼吸困难、胸痛等典型症状，也有可能由于心包积液压迫临近组织而产生恶心、吞咽困难、声嘶、嗝逆、咳嗽、疲乏、厌食、心悸等不典型症状。心包摩擦音出现概率不高，常见于心包炎患者，当积液量增多时，心包摩擦音也随之消失。

临床上对心包积液的诊断往往依靠辅助检查，年ESC指南推荐：

推荐

推荐等级

对所有怀疑心包积液患者推荐行超声心动图

ⅠC

怀疑心包积液或胸膜疾病的患者推荐行胸部X线。

ⅠC

心包积液患者推荐行炎性标志物监测（如C-反应蛋白）

ⅠC

怀疑包裹性心包积液、心包膜增厚及胸腔异常的患者，考虑CT或心脏核磁共振检查。

Ⅱa，C

CT和MRI对心包积液的评估更准确，并可排除是否由胸壁及周围脏器原因所致。

心包填塞不是一个“有或无”的现象，而是一个从心包腔压力轻微升高到严重血流动力学紊乱甚至猝死的连续过程，因此对患者血流动力学的检测尤其重要。密切监测患者血压心率变化，







































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