作为刚毕业的规培医生，我目前还在轮科，有时难免会遇到自己不熟悉的疾病，场面很尴尬。

一个月前，我在呼吸科新收了个病人，女性，46岁，主诉“消瘦胸闷2月余，皮疹、腹痛1周，头晕2天”。

患者自诉2月前，无明显诱因下出现消瘦、食欲下降，体重减轻8kg，同时伴有胸闷气促，偶有咳嗽，无痰，同时自觉夜间发热，有盗汗，于20医院就诊，胸片提示“右侧胸腔积液”，胸水检查诊断为“结核性胸膜炎”，予异烟肼+利福平+乙胺丁醇三联抗结核治疗，9d后，开始出现全身皮疹(以躯干、四肢为主，面部未有明显累及)，瘙痒明显，同时有少许水疱，伴有糜烂和少量渗出，无关节肿痛，有腹痛(阵发性钝痛)，无腹泻，有恶心呕吐，乏力明显，同时伴有发热。停用抗痨药物，并接受护肝治疗，皮疹逐渐消褪，但其余症状未有好转。现患者仍有胸闷气促，近2天时觉头晕、眼前发黑，影响日常生活，遂门诊以“1.结核性胸膜炎；2.头晕查因”收入院。

患者既往无肝炎病史和手术外伤史、输血史，无冠心病、高血压、糖尿病等慢性疾病史，无烟酒等不良嗜好，否认冶游史，末次月经为20d前，周期规律。

神志清，心率65次/min，呼吸20次/min，血压90/50mmHg，体温37.0℃，痛苦病容，全身皮肤黏膜色素沉着(口唇、甲根及掌纹处尤为明显)，浅表淋巴结未肿大，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏，脑膜刺激征(-)，心肺听诊(-)，全腹有压痛，无反跳痛。

入院当天患者仍感头晕，食欲不加，午餐后呕吐胃容物1次，无咖啡样物，呕吐后患者晕厥倒地，1min后转醒，当时血压70/50mmHg，醒后诉眼前发黑，平卧后好转。

遂急查学分析与生化示：血常规WBC16.5×/L，N38.1%，L9.3%，M0.5%，E38.1%，Hgbg/L，MCV78.3fL，Plt×/L，ALT18U/L，AST35U/L，GGT25U/L，AKP68U/L，白蛋白24.1g/L，TBIL23.5μmol/L，DBIL14.1μmol/L，血肌酐正常，血钠mmol/L，血钾4.3mmol/L，血氯76mmol/L。

我们立即予补液、补钠、输血浆扩容治疗。次日复查，血钠mmol/L，血钾4.29mmol/L，血氯94mmol/L。

作为管床医生，我考虑恶心呕吐与低钠相关，晕厥与体位性低血压有关，但患者否认出血史，亦无血尿、黑便。第二天查房时，主任听完病历汇报，开始询问患者尿量，患者自觉尿量增多，遂嘱登记24小时尿量；又询问患者皮疹情况，患者补诉近2月自觉肤色加深，特别是裸露部位。主任考虑需排除Addison病，让我等一下把相关检查补上。虽然当时我有点懵，但还是一口答应了，不能显得自己不专业啊。

Addison病我感觉有听过，但一时想不起来，具体该开哪些检查我并不确定，科室的内科书又刚好有人在看，而电脑又没连外网，这时候只能打开手机了。打开BP（BMJ最佳临床实践），查看Addison这一篇，我才恍然大悟这就是原发性肾上腺皮质功能减退症。现在一切症状都解释得通，里面建议的检查有：血清电解质、血常规、晨起血清皮质醇水平、血清ACTH、血浆醛固酮及肾上腺CT或MRI等。目前电解质和血常规都已检查，我只需把剩余的开上去就可以了，因此化解了一次尴尬，主任如果再问起我也能答上来了。

于是在入院第三天查血皮质醇(8AM)66.6μg/L(正常43.0～.0μg/L)，血皮质醇(4PM)81.6μg/L(30.9～.0μg/L)，血ACTH(8AM)ng/L(正常10.0～90.0ng/L)；CT显示左侧肾上腺体部一2.0cm×2.3cm圆形稍低密度灶，CT值38～45Hu，边界清楚光滑，增强后未见明显强化，肾上腺内外支增厚(0.75cm厚)，密度均匀，右侧肾上腺内可见小点状钙化灶，L3/4椎间盘左侧变窄，L3椎体左侧见有破坏，两侧胸腔内少量积液，提示肾上腺、腰椎结核性病变可能大。

(1)全身播散性结核病；(2)结核性Addison病肾上腺危象。

予琥珀氢考mg/d静脉输入，症状缓解，血压保持稳定，血电解质逐渐回复正常。第6医院继续治疗。

BP（BMJ最佳临床实践）让我快速查找疾病诊疗规范，帮我化解了这次尴尬，以后也会在闲暇时间多多阅读学习。

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