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相关文章： 中国医学生临床技能操作指南 第1章胸腔穿刺术（液体）Thoracentesis 一、目的1.诊断作用：抽取少量胸腔内液体标本检测，以明确胸腔积液病因。2.治疗作用：抽出胸腔内液体，促进肺复张；胸膜腔内给药，达到治疗作用。二、适应证1.胸腔积液需要明确诊断。2.大量胸腔积液产生呼吸困难等压迫症状，抽出液体促进肺复张，缓解症状。3.胸膜腔内给药。三、禁忌证对有凝血功能障碍或重症血小板减少者应慎用，必要时可补充一定量的凝血因子或血小板，使血液的出凝血功能得到部分纠正后，再行胸腔穿刺。 三、禁忌证对有凝血功能障碍或重症血小板减少者应慎用，必要时可补充一定量的凝血因子或血小板，使血液的出凝血功能得到部分纠正后，再行胸腔穿刺。四、操作前准备1.患者准备（1）测量生命体征（心率、血压、呼吸）。（2）向患者解释胸腔穿刺的目的、操作过程、可能的风险，确认患者无穿刺禁忌、无利多卡因过敏。（3）告知需要配合的事项（操作过程中避免剧烈咳嗽，保持体位，如有头晕、心悸、气促等不适及时报告）。（4）签署知情同意书。2.材料准备（1）胸腔穿刺包：内含弯盘2个、尾部连接乳胶管的16号和18号胸腔穿刺针各1根、中弯止血钳4把、孔巾1块、巾钳2把、棉球10个、纱布2块、小消毒杯2个、标本留置小瓶5个。 ↓↓戳一戳支持阿Cool↓↓ （2）消毒用品：2.5%碘酊和75%酒精，或0.5%碘伏。 （3）麻醉药物：2%利多卡因5ml。（4）其他：5ml和50ml注射器各1个、ml标本容器2个、胶布1卷、ml量筒或量杯1个、有靠背的座椅1个、抢救车1个、无菌手套2副。3.操作者准备（1）两人操作。（2）操作者洗手，戴帽子、口罩和无菌手套；助手协助患者体位摆放，观察穿刺过程中患者情况等。（3）了解患者病情、穿刺目的、胸片情况。（4）掌握胸腔穿刺操作相关知识、并发症的诊断与处理。五、操作步骤1.体位：再次确认病变位于左侧还是右侧。常规取直立坐位，上身略前倾，必要时双前臂合抱或将前胸靠在床头桌上，以使肋间隙能够充分暴露（图1-1）。卧床患者可以采取仰卧高坡卧位，患侧略向健侧转，便于显露穿刺部位。 2.穿刺点选择（1）穿刺点主要是根据患者胸液的范围而定，常选择腋前线第5肋间，腋中线第6～7肋间，腋后线第7~8肋间，肩胛下角线第7-8肋间。穿刺点应避开局部皮肤感染灶。（2）确定后要标记穿刺点。（3）一般通过叩诊结合X线胸片确定穿刺部位，必要时可通过超声检查来进一步确定穿刺点及穿刺深度，甚至在B超引导下完成穿刺。3.消毒铺单（1）准备：术者戴好无菌手套，在两个消毒小杯内分别放入数个棉球，助手协助，分别倒入少量2.5%碘酊和75%酒精。（2）消毒：用2.5%碘酊以穿刺点为中心，向周边环形扩展消毒至少15cm；以75%酒精脱碘两次，自中心向四周展开。（3）铺巾：无菌孔巾中心对准穿刺点，上方以胶布或巾钳固定于患者衣服上。4.麻醉（1）准备：5ml注射器抽取2%利多卡因5ml。（2）在穿刺点局部皮下注射形成一个皮丘，将注射器垂直于皮肤表面，沿肋骨上缘缓缓刺入。（3）间断负压回抽，如无液体或鲜血吸出，则注射麻醉药逐层浸润麻醉各层组织，直至胸膜；如有液体吸出，则提示进入胸腔，记录进针长度，作为下一步穿刺大概需要的进针深度；如有鲜血吸出且体外凝集，则提示损伤血管，应拔针、压迫，待平稳后更换穿刺部位或方向再穿（有时患者胸壁或胸膜很厚，5ml注射器配套的针头长度不够，难以达到胸腔积液的部位，回吸无法吸出液体，需更换较长的胸腔穿刺针，才可达到积液部位，抽得积液）。 5.穿刺（1）准备：取尾部连接一个乳胶管的16号或18号胸腔穿刺针，用止血钳夹闭乳胶管，根据麻醉时记录的进针深度，在穿刺针上估算出穿刺达到此深度后，留在胸部皮肤外的穿刺针长度。（2）穿刺：沿麻醉区域所在肋间的肋骨上缘，垂直于皮肤，缓缓刺入穿刺针，达到预定穿刺深度或有落空感后，停止穿刺（图1-2）。 （3）回吸：用止血钳紧贴皮肤固定穿刺针，将乳胶管连接50ml注射器，松开夹闭乳胶管的止血钳，负压回抽注射器，如抽得与局部麻醉过程中颜色一致的液体时，标志穿刺针已进入胸腔。如不成功，适当改变穿刺针的深度与角度，回吸直到有液体吸出为止。6.抽液（1）当穿刺针回吸到液体后，经穿刺针导管连接50ml注射器抽取胸腔积液。第一次抽得的液体应先留取标本，分别装入各个标本小瓶内。（2）当每次注射器吸满需排空时，助手需先用止血钳夹闭乳胶管，摘下注射器，排空注射器，再连接乳胶管，打开止血钳，循环操作，抽吸液体。注意各个连接点要连接紧密，防止漏气产生气胸。（3）如果是诊断性穿刺，则穿刺抽得50~ml液体，分别装人各个标本小瓶内，即完成操作。如果是治疗性穿刺，则需进一步抽出胸腔内积液，但胸腔积液引流速度不能过快，首次一般不超过ml，以后每次引流的液体量应小于ml。7.拔针（1）拔除穿刺针，局部消毒，压迫片刻，无菌敷料覆盖，胶布固定。（2）嘱患者平卧休息，测量生命体征。 ↓↓戳一戳支持阿Cool↓↓8.穿刺后的观察（1）症状上注意：有无气促、胸痛、头晕、心悸、咳泡沫痰。（2）体征上注意：有无面色苍白、呼吸音减弱、血压下降。（3）必要时可行胸部X线检查以评价胸腔残余积液量和排除气胸。9.标本处理：记录标本量与性质，将标本分类并标记，然后根据临床需要进行相应检查，如常规、生化、酶学、细菌学及细胞病理学检查等。 六、并发症及处理1.胸膜反应：穿刺中患者出现头晕、气促、心悸、面色苍白、血压下降。停止操作，平卧，皮下注射0.1%肾上腺素0.3~0.5ml。2.气胸：可由以下原因引起：穿刺过深伤及肺；抽液过程中患者咳嗽，使肺膨胀，被穿刺针刺伤；在更换注射器或拔除穿刺针时气体漏入胸腔。少量气胸观察即可，大量时需要放置闭式引流管。但如患者是机械通气，气胸可能会继续发展，甚至成为张力性气胸，应注意观察，必要时放置胸腔闭式引流管。3.复张性肺水肿：胸腔积液引流速度不能过快，每次引流的液体量应小于-1ml。如果引流量太大，会导致受压肺泡快速复张，引起复张性肺水肿，表现为气促、咳泡沫痰。治疗以限制入量、利尿为主。 4.腹腔脏器损伤：穿刺部位选择过低，有损伤腹腔脏器的危险，故尽量避免在肩胛下角线第9肋间和腋后线第8肋间以下进行穿刺。5.血胸：一般情况下，穿刺过程中损伤肺、肋间血管多数可以自行止血，不需要特殊处理。但偶有损伤膈肌血管或较大血管、凝血功能差的患者可引起活动性出血，出现低血压、出血性休克，需要输血、输液、闭式引流，甚至开胸探查止血。6.其他并发症：包括咳嗽、疼痛、局部皮肤红肿感染，对症处理即可。 七、相关知识1.套管针穿刺，引流袋引流液体：本文前部分介绍的是传统的胸腔穿刺方法。目前，也有文献介绍利用套管针、引流管等工具完成胸腔穿刺并抽取液体，有其一定的优势。该方法主要是：三通装置一端连接50ml注射器，一端连接套管针，一端连接引流管接引流袋。首先使注射器与套管针相通，保持负压状态穿刺进入胸腔，有液体吸出后停止进针，拔除针芯，手指堵住套管开口，并迅速将三通与此套管口相连接。注射器吸出50ml液体送检。转动三通开关，使套管针与引流导管相通，将引流袋放低，利用重力及虹吸作用将胸腔积液缓慢放出。此方法的优点在于利用三通开关装置、重力作用和虹吸原理，自动将液体放出，减少传统抽取胸腔积液时反复连接注射器的操作，减少气胸发生的可能；此外，套管针尖端圆钝，不易划伤肺组织，减少穿刺损伤肺部、引起气胸的可能（图1-1）。2.知识要点：肋间局部解剖：肋间神经、血管位于肋骨下缘，因此，穿刺时应沿肋骨上缘，垂直于皮肤进针，可以避免损伤肋间神经（图1-3）。 答案见文末插播pdf转自： 中国医学生临床技能操作指南 完 您的赞赏或者文章底部戳一戳是对阿cool的最大支持 |
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