第13单元浆膜腔积液检查

一、胸腔、腹腔和心包腔积液检查

1.胸腔、腹腔、心包腔积液采集与保存正常情况下，人体的胸腔、腹腔、心包腔、关节腔统称为浆膜腔，内有少量的起润滑作用的液体。胸膜腔穿刺适应症：原因不明的积液或伴有积液症状；需进行诊断性或治疗性穿刺的患者。腹腔穿刺的适应症：新发生的腹腔积液；已有腹腔积液且有突然增多或伴有发热的患者；需进行诊断或穿刺的患者。心包腔穿刺的适应症：原因不明的大量心包积液；需进行诊断性或治疗性穿刺的患者。总之，浆膜腔积液检验的主要目的是鉴别积液的性质和引起积液的致病原因。

根据产生的原因及性质不同，将浆膜腔积液分为漏出液和渗出液。漏出液的产生是由于毛细血管流体静压升高、血浆胶体渗透压减低、淋巴回流受阻及水钠潴留，常见于静脉回流受阻、充血性心力衰竭和晚期肝硬化，血浆清蛋白浓度明显减低的各种疾病，肾病综合征、丝虫病、肿瘤压迫等所致的淋巴回流障碍。渗出液是由于微生物的毒素、缺氧以及炎性介质、血管活性物质增高、癌细胞浸润、外伤、化学物质刺激等产生的，常见于结核性、细菌性感染，转移性肺癌、乳腺癌、淋巴瘤、卵巢癌，血液、胆汁、胰液、胃液等刺激，外伤等。

穿刺成功后，留取中段液体于无菌容器内。理学检查、细胞学检查和化学检查各留取2ml，厌氧菌培养留取1ml，结核杆菌检查留取10ml。由于积液极易出现凝块、变性，因此标本应及时送检，不能及时送检的标本可以加乙醇固定细胞成分。理学检查和细胞学检查宜采用EDTA-NA2抗凝，化学检查宜采用肝素抗凝。需留取一份不加任何抗凝剂，用于检查积液的凝固性。

2.胸腔、腹腔、心包腔积液理学检查

（1）量：正常浆膜腔内都有少量的液体，胸腔液ml，腹腔液50ml，心包腔液10-30ml。病理情况下液体增多，其量与病情严重程度和病变部位有关。

（2）颜色：正常浆膜腔液为淡黄色。一般渗出液颜色随病情而改变，漏出液颜色较浅。红色见于穿刺损伤、结核、肿瘤、内脏损伤、出血性疾病等；白色见于化脓性感染、真性乳糜积液、假性乳糜积液；黄色或淡黄色见于各种原因的黄疸；草黄色多见于尿毒症引起的心包积液；绿色见于铜绿假单胞菌感染；棕色见于阿米巴脓肿破溃进入胸腔和腹腔；黑色见于曲霉菌感染。

（3）透明度：正常浆膜腔液清晰透明。漏出液因其所含细胞、蛋白质少，且无细菌而呈清晰透明外观；渗出液因含有大量细菌、细胞、蛋白质而呈不同程度的浑浊。

（4）凝块：正常浆膜腔液无凝块。漏出液一般不易凝固或出现凝块；渗出液多有凝块，与凝血因子Ⅰ、细菌、凝血活酶有关。

（5）比密：比密常采用比密计法和折射仪法测定，其高低与其所含溶质的多少有关。漏出液比密常1.；而渗出液比密1..

3.胸腔、腹腔、心包腔积液化学检查

（1）蛋白质。?检测原理：黏蛋白定性检验（又称Rivalta试验），当炎症时浆膜腔间皮细胞被刺激，分泌黏蛋白增多。黏蛋白是酸性糖蛋白，其等电点为pH3-5，在稀乙酸液中产生白色雾状沉淀；蛋白质定量检验，采用双缩脲法。?参考值：Rivalta试验中漏出液为阴性，而渗出液为阳性；漏出液蛋白质25g/L，而渗出液30g/L。?方法学评价：Rivalta是一种简易过筛试验，简便、快速、无需特殊仪器，但只能测定黏蛋白。积液蛋白质定量检验可测定清蛋白、球蛋白、凝血因子Ⅰ等蛋白质的含量。④质量控制：蛋白质定性或定量试验应离心取上清液进行；若标本中球蛋白含量过高，Rivalta试验可呈假阳性；进行Rivalta试验时，量筒中的水加入冰乙酸后应充分混匀；人工配制含粘蛋白的溶液作阳性对照，按漏出液成配制础液并加入不同量的黏蛋白。

（2）葡萄糖。?检测原理：多采用葡萄糖氧化酶法或己糖激酶法。?参考值：正常积液3.6-5.5mmol/L。漏出液较葡萄糖稍减低；渗出液3.3mmol/L。?临床意义：鉴别腹水的性质，结核性腹水中葡萄糖与血糖比值为0.25-0.93，而肝硬化腹水中葡萄糖与血糖比值为1.0-3.68；判断积液的性质，葡萄糖减低主要见于化脓性积液，其次是结核性积液。

（3）脂类?检测原理：胆固醇、甘油三酯均采用酶法测定，脂蛋白电泳采用琼脂糖凝胶电泳；?参考值：胆固醇为1.6mmol/L，甘油三酯为0.56mmol/L；?临床意义：腹腔积液中胆固醇1.6mmol/L时，多位恶性积液，而胆固醇1.6mmol/L时多为肝硬化性积液。

（4）酶学?乳酸脱氢酶（LD）：漏出液LD接近血清，渗出液LDU/L，积液LD/血清LD比值0.6.LD活性增高见于化脓性积液、恶性积液、结核性积液等，以化脓性LD活性增高最明显，且与感染程度呈正相关。由于恶性肿瘤细胞分泌大量LD，因此积液LD/血清LD比值1.0则为恶性积液。?溶菌酶（Lys）：Lys活性增高见于感染性积液。94%的结核性积液Lys含量30mg/L，且积液与血清Lys比值1.0，明显高于恶性积液、结缔组织病性积液。?腺苷脱氨酶（ADA）：ADA活性增高主要见于结核性、风湿性积液，而恶性积液、狼疮性积液次之，漏出液最低。结核性积液ADA活性可高达U/L，当经抗结核药物治疗有效时，其ADA活性随之减低，因此ADA活性可作为抗结核治疗时疗效观察的指标。

（5）其他胸膜间皮瘤可见透明质酸酶(HA）增高；结核性积液β-葡萄糖苷酶（β-G）显著增高；恶性浆膜腔积液、小肠狭窄或穿孔所致腹腔积液碱性磷酸酶（ALP）明显增高；胰源性腹腔淀粉酶（AMY）显著增高；结核性胸腔积液血管紧张素（ACE）显著增高，恶性胸腔积液低于血清水平。