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医生汇

患者，男性，47岁，因「劳力性呼吸困难进行性加重7～10天」医院就诊。患者近7～10天出现了进行性加重的劳力性呼吸困难，目前仅能步行18米。患者同时出现了双下肢水肿，医院就诊，给予速尿口服，但症状无好转。患者夜间无法平卧，需要使用3个枕头。

患者有高血压、糖尿病、高脂血症和阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）病史；使用持续气道正压通气（CPAP）治疗OSA，依从性差。既往无吸烟史。患者否认咳嗽、胸痛、咯血、发热、寒战、体重减轻等症状。患者的工作为技术销售。

患者肥胖，无急性面容。

心率：次/分，血压：/92mmHg，体温：36℃，氧饱和度：96%（呼吸室内空气）。

胸部体检发现：左下3/4肺呼吸音降低伴触觉震颤。

心脏检查：心律齐，听诊时未及杂音、摩擦音或奔马律。无颈静脉怒张（但患者肥胖，脖子较粗，影响了颈静脉的正确评估）。

四肢检查发现：双下肢凹陷性水肿，2+。其他体格检查无殊。

心超显示：右心室扩大伴右心室肥厚，左心室向心性肥厚，射血分数正常，左侧大量胸腔积液。无心包疾病证据。无三尖瓣返流，故未评估肺动脉收缩压（但由于患者体型肥胖，该心超检查并未在最理想状态下进行）。

胸片显示：左侧大量胸腔积液（图1）。

图1胸片显示：左侧大量胸腔积液

行左侧胸腔穿刺术，提示为渗出液，细胞学检查无殊。胸部CT显示：少量心包积液，左侧胸腔积液。

鉴于患者的胸腔积液快速复发，患者又接受了两次胸腔穿刺引流术，同时留置了一根胸腔引流管。行胸腔镜胸膜活检显示：慢性胸膜炎伴纤维化和钙化。考虑到这名患者存在右心室扩大、左心室肥厚伴下肢水肿，医生给予这名患者行心导管检查来评估其血流动力学情况。

心导管检查显示：右心室压力呈现「下降-平台」征象，左右心室舒张压呈均衡化，左右心室收缩压压力轨迹差异巨大（图2）。

图2心导管压力轨迹：左右心室压力轨迹不一致（长箭头表示），短箭头为缩窄性心包炎经典的「下降-平台」或「根号」征象，左右心室舒张压呈均衡化

心脏MRI显示：心脏舒张期充盈受损，心包扩大增厚，心包强化显著延迟。

缩窄性心包炎

引起胸腔积液的病因很多，一直以来胸腔积液的诊断对于临床医生都是一个挑战。胸腔穿刺术是一种常见的诊断方法，但是仅有25%的胸腔积液患者能通过胸腔穿刺术得到明确诊断。胸腔积液的明确诊断需要临床医生有敏锐的临床直觉和进行大量的鉴别诊断后方能得到。

44～50%的缩窄性心包炎患者会发生胸腔积液。但是，临床实践中，很少会将缩窄性心包炎纳入胸腔积液的鉴别诊断中。

临床要点：

1.缩窄性心包炎是复发性单侧胸腔积液的罕见病因。

2.即使对于渗出性胸腔积液患者，仍应考虑缩窄性心包性可能，特别是对于那些有心包炎危险因素的患者。心包炎危险因素包括：有充血性心力衰竭症状和体征、心脏手术病史、近期感染症状伴影像学检查提示心包增厚和钙化。

3.缩窄性心包炎的诊断是困难的，因为患者会表现为充血性心力衰竭或其他常见临床症状，如：胸痛、气促和腹痛。因此，对于有类似持续症状患者，应考虑缩窄性心包炎可能。心包切除术是缩窄性心包炎的有效治疗方法。

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