胸腔积液是临床常见的综合征，经过临床初步检查包括胸腔穿刺之后，仍有20%患者诊断不明确。正常人的胸膜腔内含有少量液体，液体的滤出与吸收呈动态平衡，任何病因打破平衡后都会出现病理性液体量增加。胸腔积液的产生与两层胸膜的滤过吸收失衡有很大关系。胸腔积液的诊断通常根据患者临床症状、体征及影像学检查(胸部X线片、胸部CT、胸腔超声等)基本可明确。但由于引起胸腔积液病因复杂，明确病因的方法较多，本文主要对良恶性胸腔积液的诊断方法进展进行综述。

1.胸腔积液常规检查：可通过胸腔积液的颜色、气味、透明度做出一些初步的判断。如漏出液多为淡黄色，渗出液通常为深黄色，血性胸腔积液提示恶性肿瘤、肺栓塞或外伤引起可能性大。通过胸腔积液的气味，如有恶臭味，需警惕厌氧菌的感染；如胸腔积液为白色浑浊，需警惕乳糜胸。不同的疾病引起的胸腔积液细胞总数及细胞分类存在差异。

2.胸腔积液生化检查：常用的指标有乳酸脱氢酶(LDH)、腺苷脱氨酶(ADA)、γ干扰素(IFN-γ)。

(1)LDH：胸腔积液中LDH水平为胸膜炎症的可靠指标，有助于鉴别漏出液及渗出液，但无法确定病因。有研究表明LDH含量以U/L为分界线，U/L以上为阳性，结核性胸膜炎患者LDH阳性率为92.8%。结核性胸腔积液与肝性(漏出性)胸腔积液患者胸腔积液LDH含量比较，前者的LDH明显高于后者。结核性胸腔积液与非结核性渗出性胸腔积液患者胸腔积液的LDH水平比较，差异无统计学意义。恶性胸腔积液与结核性胸膜炎患者胸腔积液的LDH水平比较，恶性者LDH水平明显增高。血清LDH和血清LDH与胸腔积液ADA比值(LDH/ADA)在肿瘤患者的渗出性胸腔积液中显著升高。在多因素Logistic回归分析中，胸腔积液ADA与恶性肿瘤呈负相关，而血清LDH1.02(1.0~1.03，P=0.)和LDH/ADA0.94(0.99~1.0，P=0.04)与恶性胸腔积液呈正相关。对于LDH/ADA＞20的截点差异的敏感性及特异性分别为0.98(95％CI0.92~0.99)和0.94(95％CI0.83~0.98)。阳性似然比为32.6(95％CI10.7~99.6)，而在此截点阴性似然比为0.03(95％CI0.01~0.15)。因此，较高的血清LDH和LDH/ADA可以作为恶性和非恶性胸腔积液区分的方法。渗出性胸腔积液患者LDH/ADA＞20诊断恶性肿瘤具有较高的敏感性和特异性。

(2)ADA：ADA是一种巯基酶，是嘌呤核苷酸代谢的关键酶，它能催化腺嘌呤核苷生成次黄嘌呤，最终氧化成尿酸排出体外，是一种与免疫有关的酶，广泛分布于人体各组织和细胞中。ADA的活性可根据腺苷的消耗量或肌苷和氨的生成速度测定，ADA水平升高是T淋巴细胞对某些特殊病变刺激的反应，胸腔积液中可测得ADA的活性。结核性胸腔积液中的ADA水平高于其他渗出性胸腔积液，对早期诊断结核性胸腔积液有重要意义。赵维川等发现不同性质的胸腔积液的ADA水平有差异，结核组明显高于恶性组，恶性组与炎症组差异不显著。吴京等研究表明ADA在诊断结核性胸腔积液的敏感性87.7%，特异性可达95.0%。结核性胸膜炎患者胸腔ADA、ADA2和IFN-γ水平，显著高于没有结核性胸膜炎者。IFN-γ、ADA2、ADA受试者工作特征(ROC)曲线下面积为分别为0.、0.、0.。ADA≥40IU/L和IFN-γ≥75pg/mL的组合，可得到％的特异性。

(3)IFN-γ：IFN-γ是Th1辅助T细胞的特征性细胞因子，可由巨噬细胞、活化T细胞和白细胞分泌。结核分枝杆菌感染后，巨噬细胞吞噬结核分枝杆菌，巨噬细胞被活化，产生白细胞介素12(IL-12)，IL-12进一步促进IFN-γ产生。一项纳入15个研究的系统评价提示胸腔积液IFN-γ释放分析(IGRA)诊断结核性胸膜炎的敏感性为0.80(95％CI0.76~0.83)，特异性为0.70(95％CI0.65~0.75)，此荟萃分析表明，胸腔IGRA有潜力作为诊断结核性胸膜炎的一种辅助方法。人体感染结核分枝杆菌后产生一系列体液免疫和细胞免疫变化。IGRAs就是根据这一原理来实现对结核病的检测。

3.肿瘤标志物检查：癌胚抗原(CEA)是最常用的肿瘤标志物。CEA是正常胚胎组织所产生的成分，出生后逐渐消失，或仅存极微量，细胞癌变时，此类抗原表达可明显增多，在多种肿瘤患者血清中均可检测到该物质，也为临床上常用的检测肿瘤的免疫学方法。程克文等在对比癌性胸腔积液与结核性胸腔积液中CEA水平的研究中，发现癌性胸腔积液中CEA水平明显高于结核性胸腔积液。李方知等的研究中以CEA水平界定值为5μg/L，大于5μg/L为阳性，此界定值诊断恶性胸腔积液的敏感性为80.6%，特异性为91.8%。姜克家等在检测胸腔积液的CEA水平研究中，通过ROC曲线选取最佳敏感性和特异性的点，CEA＞15.2ng/mL为阳性，诊断恶性胸腔积液的敏感性、特异性、准确度分别为70.0%、.0%、85.0%。其他的一些肿瘤标志物，如糖类抗原50(CA50)、糖类抗原(CA)、糖类抗原(CA)、可溶性细胞角蛋白19片段(CYFRA21-1)等在恶性胸腔积液中也表现出较高的特异性和大约60%的敏感性，多种肿瘤标志物的联合检查应考虑应用于恶性胸腔积液的诊断。

4.粘蛋白(MUC1)和上皮细胞黏附分子(EpCAM)的MRNA水平检测：MUC1和EpCAM是上皮来源恶性肿瘤过度表达的两个标记物。Sun等的研究纳入58例恶性胸腔积液与40例良性胸腔积液患者，通过定量实时PCR方法测量胸腔积液中MUC1和EpCAM的表达水平，并同时检测CEA和CYFRA21-1的水平。结果显示：对于恶性胸腔积液的诊断，MUC1和EpCAM的mRNA在ROC曲线有更大的区域(0.和0.)和更高的敏感性(67.2%和70.7％)，与CEA和CYFRA21-1相比具有相同的特异性。通过MUC和EpCAM并与细胞学检查结合，阳性结果特异性达95％。

5.DNA完整性指数：Sriram等的一项纳入75例胸腔积液患者和匹配的血清样本的研究显示，良性胸腔积液DNA完整性指数明显高于恶性积液(1.2比0.8，P＜0.)。细胞学诊断恶性胸腔积液具有59％的敏感性。如果细胞学及胸腔积液DNA完整性指数结合，区分良性和恶性胸腔积液可达到81％的敏感性和87％的特异性。

1．脱落细胞学检查，通过将胸腔积液离心后，对沉淀物进行涂片观察，可直接观察细胞形态等，如查见癌细胞对胸腔积液原因可确诊。赵醒等通过对例胸腔积液脱落细胞学检查分析，在恶性胸腔积液的阳性率可达59.0%。但胸腔积液脱落细胞阳性率可受多方面因素影响，如送检标本质量及检查方法等。

2．胸膜活检可提供组织病理学依据，有助于确诊胸腔积液病因，广泛应用于临床。其获取组织标本可通过经皮胸膜活检针活检、胸腔镜下活检，也有部分研究通过支气管镜替代胸腔镜获取胸膜组织。

(1)经皮胸膜活检在临床上是比较成熟、简单易操作可确诊胸腔积液的方法。临床上经皮胸膜活检国内较常用的为改良的COPE针和Abrams针，由于经皮胸膜活检为盲取，无法直视病变部位，且组织标本取材较少，受操作者的技术熟练程度及取材次数等多方面因素影响，其阳性率报道不一。吴桂辉等研究表明胸膜活检在结核性胸膜炎的诊断率为41.7%，Pereyra等报道胸膜活检在恶性胸腔积液的阳性率为59.2%，而Abdullah等报道胸膜活检能确诊49.1%的渗出性胸腔积液，方泽葵等通过改良胸膜活检术的总阳性率为65.1%。多次活检可进一步提高其诊断的阳性率，但一般反复3次胸膜活检可基本达到常规活检的最大效能。为提高诊断的阳性率，有学者通过弹簧式全自动切割针胸膜活检术可进一步提高阳性率，活检确诊阳性率达76.7%，国内外也有提出超声引导下行胸膜活检。对比切割针胸膜活检术和改良胸膜活检术，结果显示前者的确诊阳性率更高，并且特别是适合于老年患者，增加取材的成功率。

(2)胸腔镜分为内科胸腔镜及外科胸腔镜，可直接观察到病灶部位，可多点活检，增加活检的成功机会。内科胸腔镜(即可弯曲胸腔镜)常应用于不明原因的胸腔积液诊断。张培芳等回顾性分析例不明原因的胸腔积液老年患者，通过胸腔镜检查，对恶性疾病的敏感性可达96.8%，在诊断不明原因胸腔积液中有重要临床价值。由于其为有创的辅助检查手段，存在一定的并发症。李继东等在探讨其安全性时发现，老年组的术后不良反应较非老年组有增高趋势，主要表现为胸痛、皮下气肿、呼吸困难、心率增快等。虽然胸腔镜在胸腔积液的病因明确中有重要地位，但在不能耐受低氧、不能建立良好的人工气胸带及既往反复行胸腔穿刺患者受到一定限制。国内也有学者通过支气管镜代替胸腔镜，也可达到较好的病理确诊阳性率。刘志光等研究发现病理确诊总阳性率为86.4%，恶性胸腔积液确诊率为98.4%；结核性胸腔积液确诊率为80.3%。宋金涛等报道其病理阳性率也达84.6%。余浪报道其病理确诊率甚至可达92.86%。在老年患者胸腔积液中，Emad等发现胸腔镜检查明显优于胸膜活检，而在年轻患者中两者并无差异。Son等认为胸腔镜在确诊胸腔积液中具有安全、诊断率高的优点。

总之，胸腔积液病因多，传统检查方法受到一定局限，目前临床最常用确诊方法仍是胸膜活检，但其为有创的检查，存在一定的风险。一些新的检测方法，如分子生物学技术发展，提供了更多明确病因的手段。与CEA和CYFRA21-1相比，MUC1和pCAM的mRNA在恶性胸腔积液的诊断中有更好的表现。MUC1和EpCAM的表达与细胞学检查结合，在恶性胸腔积液的检查中将是一个高度敏感和特异的诊断工具。此外，胸腔积液DNA完整性指数也不失为一种很有前途的良恶性胸腔积液鉴别的诊断方法。将传统检查方法与这些新的检测方法进行联合检测，势必可进一步提高确诊率。

全文来自：中国呼吸与危重监护杂志

作者：刘文媛、刘跃建、高凌云

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