张梦　董有静　韩念娇　韩寒

沈阳，中国医院麻醉科（张梦、董有静、韩念娇、韩寒）

国际麻醉学与复苏杂志,,39(10):-.

DOI：10./cma.j.issn.-..10.

ORIGINALARTICLES

有研究表明萎陷的肺组织可能会引起肺炎等术后肺部并发症，肺部并发症会导致住院时间延长及对术后恢复产生不利影响。不同FiO2在胸腔镜手术对肺萎陷以及术后恢复的影响如何？目前鲜有研究。本实验研究不同FiO2对于胸腔镜手术肺萎陷及术后恢复的影响。

1　资料与方法

1.1　一般资料

行胸腔镜下肺癌根治术患者59例，采用随机数字表法分为A组（29例）和B组（30例），患者年龄18~70岁，BMI18~23kg/m2，ASA分级Ⅰ、Ⅱ级，无心肺功能不全及严重肝、肾功能障碍，术前无肺部或呼吸道感染。预计OLV的时间大于40min。

排除标准：①术前评估有预期的困难气道管理；②第1秒用力呼气容积（FEV1）≤70%预计值；③术前CT提示气管解剖变异以及主气道肿物，肺大泡以及有肺不张者；④OLV30min内SpO2＜90%者。

1.2　方　法

常规行术前准备，入室后监测SpO2、HR及ECG，桡动脉穿刺置管，监测有创动脉压。麻醉诱导时，A组患者自麻醉诱导至OLV前吸入空气/氧气的混合气（FiO2=50%），B组自麻醉诱导至OLV前吸入氧气（FiO2=%）。麻醉诱导静脉给予依托咪酯0.2mg/kg、舒芬太尼注射液0.2μg/kg、顺苯磺酸阿曲库铵0.15mg/kg，选择合适型号的双腔支气管导管进行气管插管。气管插管后，在仰卧位及改变为侧卧位时，用纤维支气管镜检查导管对位是否良好。术中吸入1%~3%七氟醚、持续泵注0.1~0.2μg·kg-1·min-1瑞芬太尼维持麻醉，术中根据肌松监测间断给予顺苯磺酸阿曲库铵维持肌松。呼吸机设置：潮气量7ml/kg，调节呼吸频率维持PETCO2于35~45mmHg。术侧肺开胸膜前改为OLV，不应用任何干预措施，令术侧肺自然萎陷。OLV后，两组FiO2均为50%。术者对分组不知情，并在夹闭肺血管之前至少进行OLV30min，以减少手术操作对肺萎陷的影响。术者在开胸膜后1min（T0）及OLV开始后10min（T1）、20min（T2）、30min（T3）时使用肺萎陷评分以及Campos肺萎陷分级评定肺萎陷程度。

1.3　检测指标

记录T0、T1、T2、T3时肺萎陷的评分和评级；记录入室后未吸氧状态下，双肺通气时，OLVT1、T2、T3时的PaO2；记录诱导时间（麻醉诱导至OLV时间）、胸膜开放时间（切皮至打开胸膜时间）、OLV时间、手术时间；观察术后第3天胸部CT检测肺不张的发生率、术后住院时间及术后肺部胸片浸润影发生率。

2　结　果

2.1　基本情况比较

两组患者年龄、性别比、身高、体重、ASA分级、BMI、诱导时间、胸膜开放时间、手术侧、手术时间、OLV时间，术前肺功能差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.2　肺萎陷评分比较

T0时两组的肺萎陷评分差异无统计学意义（P＞0.05），与A组比较，B组在T1和T2时的肺萎陷评分高于A组，差异有统计学意义（P＜0.05），两组在T3时肺萎陷评分差异无统计学意义（P＞0.05，表1）。

2.3　肺萎陷分级比较

T0时两组肺萎陷分级差异无统计学意义（P＞0.05）；与A组比较，B组在T1和T2时的肺萎陷分级明显优于A组，差异有统计学意义（P＜0.05），T3时两组差异无统计学意义（P＞0.05，表2）。

2.4　PaO2比较

两组入室未吸氧PaO2（基础值）差异无统计学意义（P＞0.05）。双肺通气时B组的PaO2明显高于A组（P＜0.05）。T1时B组的PaO2仍明显高于A组(P＜0.05），T2、T3时两组PaO2差异无统计学意义（P＞0.05，表3）。

2.5　术后恢复情况比较

术后肺不张发生率、住院天数以及术后肺部浸润影发生率两组间差异无统计学意义（P＞0.05，表4）。

3　讨　论

本研究结果表明在T0时，两组肺萎陷评分和评级差异无统计学意义，肺萎陷程度较差。这是因为当打开胸膜时，胸腔内负压消失，此时肺萎陷主要依靠Ⅰ相肺萎陷，即肺固有的弹性回缩力迅速产生部分萎陷，但是１min之内Ⅰ相肺萎陷停止。在T1时和T2时，肺萎陷评分和评级A组都较B组差，此时肺萎陷依靠Ⅱ相肺萎陷，即肺内持续的气体弥散和吸收。A组肺萎陷程度较B组差的原因是，A组中含50%空气，空气主要成分是氮气，肺泡内剩余氮气吸收缓慢影响了肺萎陷的程度。B组吸入的是%氧气，能够在肺泡内被快速吸收，从而导致肺泡萎陷。而本研究在T3时两组的肺萎陷水平基本达到一致。这可能是因为气道闭合之后，虽然氮气吸收较慢，但是随着时间推移，氮气会逐渐被吸收从而达到肺完全萎陷，最终两组肺萎陷水平达到一致。与Ko等研究相比，本实验肺萎陷的研究时限延长至OLV30min时，并观察了开胸膜后Ⅰ相肺萎陷的程度。

目前未有文献同时应用两个指标来评价肺萎陷程度。本研究在实验中所得数据发现，肺萎陷评分5分及以下对应的肺萎陷分级是“差”（即肺未萎陷或部分萎陷），6～8分对应的分级是“良”（即肺大部分萎陷），9~10分对应的分级是“优”（即肺基本完全萎陷），但是因为评价具有主观性，或许另外一个医师评价时评分和分级就会发生变化。而且本研究发现同时应用两个指标，两个平行版本评价，在同一个时间点，两种评价方法结果是一致的，如T1时，B组的评分高于A组，评级也是优于A组。

有研究表明，长时间维持较高PaO2对临床无益，本研究中在双肺通气以及T1时B组PaO2较高，而T2及以后两组PaO2水平差异无统计学意义。结果提示，吸入高浓度氧气并不会使PaO2持续升高，OLV后PaO2是一个进行性下降的过程，其原因是当开始OLV时，PaO2水平更依赖于此时的FiO2，而非肺隔离前的吸入混合气体成分。

本研究不足之处：①评价肺萎陷的方法比较主观化，然而，如果采用客观的评价方法，如测量萎陷的肺到胸壁的距离，可能会受患者胸廓大小的影响，而且操作起来不方便。而与临床最相关的评估是术者的临床印象。本研究采用的评价方法是国内外常用的主观评价肺萎陷程度的方法，已经被普遍应用在临床研究中，这两个评价方法简单易行，便于临床应用，对于术中评价肺萎陷程度有很大的实用价值。②本研究纳入的研究对象肺功能和BMI指数都是正常范围内，所以研究结果可能不适用于肺功能受损和肥胖患者，需要进一步的研究来评估这类患者。③本研究只观察了术后3d肺不张、肺部浸润的发生率，而术后肺部并发症可能会持续到术后一段时间而且受其他因素影响，研究中无法全面考虑在内，本研究对长期的肺部并发症缺少进一步研究讨论，结果可能有局限性。

总之，吸入50%空氧混合气体会延缓胸科手术时患侧肺的萎陷，吸入%氧气则可以加速肺萎陷，有利于术者操作。因此建议在OLV前吸入%氧气，以使肺泡能够较快达到肺萎陷从而使术野更好的暴露。但这种差异在OLV30min后便不再显著。而且OLV前吸入%氧气不会增加术后3d肺部并发症的发生率，对术后恢复无影响。

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